Palliative Care Quick Guide

Quick Guide for Symptomatic Management in Palliative Care

จัดทำโดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล พ.ศ. 2568
เอกสารอ้างอิงสำหรับแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ใช้ค้นหาขนาดยาและวิธีการรักษาอาการทางกายที่พบบ่อย ทั้งโดยใช้ยาและไม่ใช้ยาให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน

💊

ความปวด

PAIN

🫁

หายใจลำบาก

DYSPNEA

🧠

สับสน

DELIRIUM

🔔

เสียงเสมหะ

DEATH RATTLE

🟤

ท้องผูก

CONSTIPATION

🤢

คลื่นไส้/อาเจียน

NAUSEA & VOMITING

🔴

ลำไส้อุดตัน

GUT OBSTRUCTION

🩸

เลือดออก

BLEEDING

💨

ไอ

COUGH

〰️

สะอึก

HICCUP

🍽️

เบื่ออาหาร

LOSS OF APPETITE

📋หลักการรักษาแบบประคับประคอง▼

หาสาเหตุของอาการเสมอ สามารถแก้ไขด้วยการรักษาจำเพาะได้หรือไม่
อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติก่อน บันทึกเอกสารข้อบ่งชี้และผลข้างเคียงเสมอ
ให้การรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา
ติดตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ ปรับยาให้เหมาะสม
ใช้ยาออกฤทธิ์ยาว ลดจำนวนมื้อยา ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ได้หลายอย่าง
ทบทวนรายการยาบ่อยๆ หยุดยาที่ไม่มีประโยชน์
หยุดการส่งตรวจที่ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา
ระยะสุดท้าย: ลดการดูแลที่ทำให้ไม่สุขสบาย เช่น วัด vital signs บ่อยๆ

💊 Pain Management WHO Ladder

แนวทางการจัดการความปวดในผู้ป่วยประคับประคองที่อยู่ในโรงพยาบาล — ประเมินความปวดให้ครบถ้วน, มีปัญหาทางจิตใจร่วมด้วยไหม, หาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้, หากกินได้ให้เริ่มด้วยยากินก่อน, อาการปวดจากมะเร็งที่เป็นตลอดเวลาควรให้ยา around the clock, ประเมินหลังให้ยาและปรับยาให้เหมาะสม

🪜WHO Analgesic Ladder — แนวทางตามระดับความปวด▼

Step 1
PS 1-3

ปวดเล็กน้อย — Paracetamol ± NSAIDs ± adjuvant

Paracetamol max 4 กรัม/วัน (500 มก./ครั้ง)
* ลดเหลือ max 2-3 กรัม/วัน เมื่อมี: ทุพโภชนาการ, สูงอายุ, การทำงานของตับบกพร่อง/โรคสุราเรื้อรัง
+ NSAIDs (ถ้าไม่มีข้อห้าม) + other adjuvant

Step 2
PS 4-6

ปวดเล็กน้อย-ปานกลาง — Weak Opioids

Codeine 15-60 มก. q 4-6 ชม. (max 240-360 mg/day) หรือ
Tramadol 50-100 มก. q 6-8 ชม. (max 400 mg/day)
⚠️ ลดเหลือ max 200 mg/day เมื่อ: อายุ > 75 ปี, CrCl < 30 mL/min, โรคตับ
SE: มึนงง ง่วงนอน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก
หรือใช้ ultracet 37.5/325 (tramadol+paracetamol) + NSAIDs + adjuvant
💡 สามารถข้ามไปใช้ strong opioids low dose ได้ (oral morphine < 20 mg/day)
* พิจารณาสั่งยาระบายและยาต้านอาเจียน

Step 3
PS 7-10

ปวดปานกลาง-รุนแรง — Strong Opioids

ให้เป็น oral sustained-release ตั้งแต่แรก + prn for BTP หรือคุมอาการได้ 24 ชม. แล้วจึงปรับเป็น long acting
ผู้ป่วยทั่วไป: Morphine IR/syrup 5-10 มก. ทุก 4 ชม. + BTP prn
ผู้ป่วยสูงอายุ: Morphine IR/syrup 2.5-5 มก. ทุก 4-6 ชม. + BTP prn
BTP dose = 10-20% หรือ 1/6 ของ morphine/day, ให้ได้ทุก 1-2 ชม.
+ paracetamol/NSAIDs (ถ้าไม่มีข้อห้าม) + adjuvant
* พิจารณาสั่งยาระบายและยาต้านอาเจียน

🔴NSAIDs▼

ชื่อยา	ขนาด (mg)	ความถี่	Max/day
TRADITIONAL NSAIDs
Ibuprofen	200, 400, 600	q 4-6 hr	2,400 mg
Diclofenac	25, 50	q 8 hr	150 mg
Indomethacin	25	q 8-12 hr	200 mg
Naproxen	250	q 12 hr	1,000 mg
Piroxicam	10, 20	q 24 hr	20 mg
PREFERENTIAL COX-2 INHIBITORS
Meloxicam	7.5	q 12-24 hr	15 mg
COXIBS
Celecoxib	200, 400	q 12 hr	400 mg
Etoricoxib	30, 60, 90, 120	q 24 hr	120 mg (ขนาด 120 mg ใช้ติดต่อกันไม่เกิน 8 วัน)

💉Opioid Preparations & Onset▼

รูปแบบ	ความแรง	Onset	Duration
Mo IRPO	10 mg/tab	15-30 min	4-6 hr
Mo SyrupPO	2 mg/mL	15-30 min	4-6 hr
MSTPO	10, 30, 60 mg	1-2 hr	8-12 hr
KapanolPO	20, 50, 100 mg	1-2 hr	24 hr
Morphine SCSC	10 mg/mL	<5 min	3-6 hr
Morphine IVIV	10 mg/mL	<5 min	3-6 hr
Fentanyl Patch	12, 25, 50, 100 µg/hr	12-24 hr	48-72 hr
Fentanyl IVIV	10, 50 µg/mL	<1 min	1-2 hr

🔄Opioid Conversion Ratios▼

Tramadol IV

→

Tramadol PO ×1.5

Tramadol PO

→

Morphine PO ÷5

Codeine PO

→

Morphine PO ÷10

Morphine PO

→

Morphine IV/SC ÷3

Morphine PO

→

Fentanyl ÷100 (mg→µg)

Morphine PO 60 mg/day

→

Fentanyl patch 25 µg/hr

⚠️

ระวัง unit mg vs µg — Morphine PO : Fentanyl = 100 : 1 (aware mg, mcg)

🩺Renal Dose Adjustment▼

GFR (mL/min)	Morphine	Fentanyl
> 50	100%	100%
10–50	50-75%	75-100%
< 10 ESRD	Not recommended	50%

ℹ️

Fentanyl ใช้ได้ใน renal/liver impairment และผลข้างเคียงเรื่องท้องผูกน้อยกว่า morphine

🧬Common Types of Pain — แยกประเภทและการเลือกยา▼

ชนิดความปวด	ตัวอย่าง	ลักษณะ	Initial	Adjuvant	Consider
Deep Somatic	Bone metastases	Gnawing aching แย่ลงเมื่อขยับ/ลงน้ำหนัก	WHO Ladder	NSAIDs Gabapentin	Radiotherapy Surgery Bisphosphonate
Visceral	Liver, lung, bowel	Sharp ache / deep throbbing แย่ลงเมื่อโน้มตัว/หายใจ	WHO Ladder	Corticosteroid NSAIDs	Nerve block Surgery
Neuropathic in cancer	Nerve compression / damage / bone mets	Burning, Shooting, Sensory disturbance	WHO Ladder	Opioids TCA (nortriptyline) Anti-epileptic (gabapentin/pregabalin) SSRI (fluoxetine) Corticosteroid	Radiotherapy TENS/PENS Topical capsaicin
Smooth muscle spasm	Bowel obstruction Bladder spasm	Deep, twisting, colicky (waves)	May be sensitive to opioid	Anticholinergic (hyoscine butylbromide for bowel colic)	Surgical relief of obstruction

📐การปรับยา Morphine — Titration▼

เริ่มขนาดต่ำและเพิ่มอย่างช้าๆ ในผู้ป่วยอ่อนแอ/สูงอายุ/ตับไตบกพร่อง
Frail / elderly / ตับไตบกพร่อง / moderate pain → ลด dose 50%
ESRD GFR < 15 → ลด dose 75% (เหลือ 25%)
ขนาดที่น้อยสุด ไม่ควรต่ำกว่า 4-8 mg/day
BTP > 3 ครั้ง/วัน → Old ATC + Old BTP = New ATC + New BTP (10-20% ของ New ATC)
กรณีผู้ป่วยไม่ขอยา prn:
- ปวดปานกลาง PS 4-6 → เพิ่ม 30-50%
- ปวดรุนแรง PS 7-10 → เพิ่ม 50-100%
Stable pain → เปลี่ยนเป็น Morphine MR (MST/Kapanol)
ไม่มี maximum dose ของ strong opioids — ปรับตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียง
ห้ามหักบดเม็ด MST — Kapanol สามารถแกะ pellet ใน NG tube เบอร์ 14-16 (เบอร์เล็กจะทำให้สายตัน)
กินไม่ได้ → SC หรือ IV โดย oral : parenteral = 3 : 1

ผลข้างเคียง Morphine

ผลข้างเคียง	แนวทาง
ท้องผูก	พบตลอดการใช้ยา — ให้ยาระบายเสมอ
ง่วงซึม	2-3 วันแรก อาจลดขนาด 25% ประเมิน sedation score เสมอ
คลื่นไส้/อาเจียน	ดีขึ้นใน 1 สัปดาห์ ให้ antiemetic ร่วม
คัน	Antihistamine
Urinary retention	ลดขนาดยา
Delirium	ลด 30% หรือให้ haloperidol/risperidone ร่วมด้วย

🩹Fentanyl Patch▼

⚠️

ใช้ในผู้ป่วยกินยาไม่ได้ + ได้ strong opioid อื่นที่ คุมปวดได้คงที่แล้ว — ออกฤทธิ์ช้า ประเมินหลังแปะ 48-72 ชม.

หลังแปะ ลด morphine 50% ใน 12 ชม.แรก → off morphine เมื่อครบ 12 ชม.
ตำแหน่ง: หน้าอกบน, ต้นแขน, ต้นขา, เอว (ที่มี subcutaneous fat) ห้ามแปะบนกระดูก
เปลี่ยนแผ่นใหม่ → ย้ายตำแหน่งใหม่
ระวัง: ไข้/อักเสบ → ดูดซึมมากกว่าปกติ
ตัดครึ่งแผ่นได้ เก็บส่วนที่เหลือใช้ภายหลัง

➕Adjuvant Drugs▼

Paracetamol/NSAIDs ใช้ได้ดีใน bone pain, liver pain
Antidepressant/anticonvulsant สำหรับ neuropathic pain

Neuropathic Pain

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
Nortriptyline (TCA)	10 mg hs → +10 mg/1-2 wk Max 75 mg/day	นิยมกว่า amitriptyline (SE น้อยกว่า) SE: สับสน, hypotension; ระวังโรคหัวใจหลอดเลือด
Gabapentin	300 mg/day → +300 mg q 3 days → 300 mg TID → +300 mg q 3-7 days Max 1,800 mg/day	Elderly: 100 mg/day ESRD: 100 mg วันเว้นวัน (HD: กินหลังทำ) SE: ง่วงซึม, สั่น, สับสน
Pregabalin (ใช้กรณี gabapentin ไม่ได้ผล/มี SE)	75 mg BID → +75 mg BID q 3-7 days Max 300 mg BID	Switch: dose pregabalin = dose gabapentin ÷ 6

ℹ️

Amitriptyline และ gabapentin ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน — สามารถให้ adjuvant drugs ที่ออกฤทธิ์คนละกลไกร่วมกันได้

Corticosteroid — Dexamethasone

ข้อบ่งชี้	Dose
ภาวะความดันในสมองเพิ่มสูงขึ้น (Raised ICP)	16 mg/day
Neuropathic pain (รุนแรง) — ช่วงแรก	4-8 mg/day
ปวดจาก Liver capsule stretch	4-8 mg/day

ℹ️

ให้ช่วงเช้า ลดขนาดให้น้อยที่สุดที่ได้ผล พิจารณา PPI ติดตาม blood sugar

Other Modalities

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), Nerve block, Radiotherapy, Surgery
Bisphosphonates (สำหรับ bone pain)
Ketamine — ผู้เชี่ยวชาญใช้
ยาหย่อนกล้ามเนื้อลายหรือกล้ามเนื้อเรียบ

🚫

ยาระบาย: ไม่แนะนำกลุ่ม bulk forming (psyllium husk, methylcellulose) สำหรับท้องผูกจาก strong opioids — เสี่ยง gut obstruction

⚠️Pitfalls — ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย▼

⚠️ ระวัง

ผู้ป่วย cancer pain ที่อาการ moderate-to-severe และเป็นตลอดเวลา/เกือบตลอดเวลา แพทย์มักสั่ง morphine IV prn เท่านั้น ผู้ป่วยไม่กล้าขอพยาบาลบ่อยๆ ทำให้คุมปวดไม่ได้ — ควรให้เป็น around the clock และถ้ากินได้ ควรให้เป็นยากินก่อน
ผู้ป่วย cancer pain ที่อาการ moderate-to-severe ให้ยาไม่เหมาะกับระดับความปวด เช่น ให้ paracetamol around the clock แทน opioid

📚References▼

WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents, 2018
Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13(4):331-338
Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C, et al. A validation study of the WHO analgesic ladder: A two-step vs three-step strategy. Support Care Cancer. 2005;13(11):888-894
Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

🫁 Dyspnea / Breathlessness

แนวทางการให้ยารักษาภาวะหายใจหอบเหนื่อยลำบากในผู้ป่วยประคับประคองและในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

🔍ประเมินอาการ & การดูแลรักษา▼

ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจห้องปฏิบัติการที่จำเป็น
รักษาตามสาเหตุเท่าที่จะแก้ไขได้: เจาะน้ำจากปอด, ฉายแสงก้อนกดเบียดหลอดลม, พ่นยาขยายหลอดลม
Non-pharmacological + Drug treatments

🛏️Non-pharmacological Management▼

Breath training: Pursed lip breathing
พัดลมตั้งโต๊ะหรือมือจับ + ท่านั่งตรง สามารถบรรเทาได้
O₂ supplement เมื่อ SpO₂ < 92% หรือซีดรุนแรง

💨Nebulized Medications▼

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
0.9% NaCl	5 mL prn q 4 hr	Hydrate สารคัดหลั่งที่ข้นเหนียว
Salbutamol nebules	2.5-5 mg prn q 4 hr	ขยายหลอดลม

⚠️

เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ พิจารณาหยุดยาหลังจากใช้ 3 วัน แล้วไม่ตอบสนอง

💊Opioids — ยาตัวแรกที่แนะนำ▼

ℹ️

ขนาดยาเริ่มต้น = ครึ่งหนึ่ง ของขนาดลดปวด (กรณีไม่เคยได้ opioid มาก่อน)

1. Dyspnea on exertion (Opioid-naïve)

กลุ่มผู้ป่วย	ขนาด
ผู้ป่วยทั่วไป	Morphine IR/syrup 2.5-5 mg PO prn q 4-6 hr
สูงอายุ / ไตวาย	Morphine IR/syrup 1-2 mg PO prn q 6-8 hr

ถ้าผู้ป่วยต้องการ > 3 doses → ปรับเป็น around the clock (ATC) + prn (ขนาด prn = 10-20% หรือ 1/6 ของ total dose/day)

2. Dyspnea at rest

ATC + prn q 2 hr (ทั่วไป) / prn q 4 hr (สูงอายุ/ไตวาย)
หรือ continuous drip

เคยได้รับ / กำลังได้ Opioid

ยังเหนื่อยอยู่ → เพิ่มช้าๆ ทีละ 30-50% ของขนาดที่ได้ประจำต่อวัน (ปรับเหมือน pain control)

😌Benzodiazepines — ใช้เมื่อมีวิตกกังวล/Panic เท่านั้น▼

⚠️

การให้ BZD เพียงตัวเดียว ไม่ช่วยลดอาการหอบเหนื่อย — ใช้เมื่อมีวิตกกังวล/panic attack ที่กระตุ้นอาการหอบเหนื่อย

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
Lorazepam	0.5-2 mg SL prn q 4-6 hr	Onset 5-10 นาที
Diazepam	2-5 mg PO hs	วิตกกังวลต่อเนื่องนาน
Midazolam	2-5 mg SC/IV prn q 4-6 hr	กรณีให้ PO/SL ไม่ได้

🚫

SE: sedation
Contraindications: Acute severe pulmonary insufficiency, untreated sleep apnea syndrome, severe hepatic impairment, myasthenia gravis

💊Corticosteroids▼

เลือกให้ช่วงเช้า/บ่าย เพื่อหลีกเลี่ยงนอนไม่หลับ

ข้อบ่งชี้	Dexamethasone
SVC obstruction	16 mg PO/IV/SC day
Stridor	8-16 mg PO/day
Lymphangitis carcinomatosis / Radiation pneumonitis / Bronchospasm	8 mg PO/day

Review หลังให้ยาไป 5 วัน ว่าตอบสนองดีหรือไม่
ดีขึ้น → ปรับขนาดยาลงช้าๆ จนได้ขนาดต่ำสุดที่คุมอาการได้
ไม่ดีขึ้น → หยุดยา หรือ maintenance ขนาดเดิม
ใช้ติดต่อกัน > 3 สัปดาห์ → taper off

👨‍👩‍👧ข้อแนะนำผู้ป่วยและผู้ดูแล▼

หอบเหนื่อยเมื่อออกแรง ไม่ใช่อันตราย หายไปไม่นานหลังพัก
รักษาระดับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เพื่อลดอาการหอบ
อยู่ในที่อากาศถ่ายเท เปิดหน้าต่าง พัดลมพัดผ่านใบหน้า
ค่อยๆอธิบายว่า ความกังวล/กลัว ขณะหอบ ไม่ทำให้อันตรายหรืออาการทรุด

⏰Last Days of Life — Episodic Dyspnea (กินยาไม่ได้)▼

สถานการณ์	ยา & ขนาด
ใช้ regular opioid อยู่แล้ว	ใช้ขนาด BTP เดิม IV
Opioid-naïve	Morphine 2 mg IV prn q 2 hr ตับ/ไตวาย: Fentanyl 25 µg IV prn q 1 hr
prn > 3 ครั้ง/วัน	เปลี่ยนเป็น continuous drip หรือ ATC (คำนวณจาก prn ใน 24 ชม.)

🔴Persistent Dyspnea — Morphine Drip▼

ขั้นตอน	คำสั่งยา
Loading	Morphine 2-3 mg IV push
Drip เริ่มต้น	0.5-1 mg/hr IV drip
BTP ระหว่าง drip	Morphine 1-2 mg IV prn q 15 min หรือ Fentanyl 25 µg IV prn q 15 min
ปรับ rate	ทีละ 0.5-1 mg/hr ทุก 30-60 min (หลัง purge 3 ครั้งไม่ดีขึ้น)

⚠️

ปรับ BTP ก่อน แล้วค่อยปรับ rate — เพิ่ม rate เร็วเสี่ยง overdose
ตัวอย่าง: เดิม Mo IV drip 1 mg/hr (= IV 24 mg/day = oral 72 mg/day) → เพิ่มเป็น 2 mg/hr (= IV 48 mg/day = oral 144 mg/day)

ตับ/ไตวาย → Fentanyl

Fentanyl 25 µg IV push → drip 10 µg/hr ปรับ +5-10 µg/hr q 15-60 min

😴Palliative Sedation (ปรึกษาศูนย์บริรักษ์)▼

🔴

ใช้ช่วง last days of life เมื่อให้ morphine เต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น
ต้องพูดคุยกับผู้ป่วย/ญาติ + เซ็น informed consent ก่อน

Midazolam

1-2 mg IV/SC prn q 1-2 hr → drip 0.5 mg/hr
ปรับเพิ่มครั้งละ 0.5 mg q 1 hr ตามอาการ

หากได้ morphine อยู่แล้ว ให้ drip ยา morphine ต่อ — purge prn จะได้ผลเร็วกว่าปรับ rate

💡Oxygen & HFNC▼

SpO₂ < 92% → ให้ O₂ ได้ แต่อาการหายใจไม่อิ่มอาจไม่สัมพันธ์กับ SpO₂
Nasal cannula ทนได้ดีกว่า mask — ไม่ใช้ SpO₂ เป็นตัวตัดสินอาการเพียงอย่างเดียว
HFNC: ปรับ FiO₂ ตาม target SpO₂ (อ้างอิงโรคเดิม ไม่จำเป็น 100%), ปรับ flow ตามความเหนื่อย
ดีขึ้น → เปลี่ยนเป็น O₂ cannula/mask (HFNC ลมแรง อาจไม่สบาย)
ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต — ไม่ต้องลด setting คงให้ผู้ป่วยสบาย
HFNC ไม่เหมาะสำหรับกลับบ้าน — หา O₂ flow สูงลำบาก ควรใช้ O₂ cannula/mask แล้วปรับยาให้ดี

⚠️Pitfall▼

⚠️ ระวัง

เมื่อเริ่ม Morphine IV drip แล้ว ไม่ได้ monitor ใกล้ชิด — ขนาดเริ่มต้นอาจไม่พอ ผู้ป่วยยังเหนื่อย หรือเพิ่ม Morphine drip มาก/เร็วเกินไป → drug overdose

📚References▼

Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Breathlessness
Allard P, Lamontagne C, Bernard P, Tremblay C. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? J Pain Symptom Manage. 1999;17(4):256-65
Simon ST, Bausewein C, Schildmann E, et al. Episodic breathlessness in patients with advanced disease: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013;45(3):561-78
Simon ST, Higginson I, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. 2016
Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary PCF4. 4th ed. England: Pharmaceutical Press; 2011
Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

🧠 Delirium

แนวทางการให้ยาในภาวะ Delirium ในผู้ป่วยประคับประคอง

📋สาเหตุ — DELIRIUM Mnemonic▼

D — Dehydration / Dementia / Deoxygenation E — Electrolyte imbalance L — Liver impairment I — Infection / Illness / Injury (Pain) / Immobility R — Renal impairment I — Intracranial causes U — Urinary retention / Constipation M — Medication / Multiple drugs

🛏️Non-pharmacological Management▼

อธิบายสาเหตุ/สิ่งที่น่าจะเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแลทราบ
จัดสิ่งแวดล้อม: แสงสว่างเพียงพอ สงบ เสียงรบกวนน้อย มีนาฬิกา
จัดหา: แว่นตา, เครื่องช่วยฟัง, อุปกรณ์ที่ผู้ป่วยเคยใช้
สื่อสารอ่อนโยน หลีกเลี่ยงโต้เถียง ช่วยกระตุ้นความจำ บอกสถานที่ วัน เวลา
หลีกเลี่ยงการผูกมัดโดยไม่จำเป็น — ทำเฉพาะช่วงเสี่ยงอันตราย แล้วรีบปลด

🎯การรักษาตามสาเหตุที่แก้ไขได้▼

สาเหตุ	การรักษา
Drug related (Opioids, Steroids, BZD, Anticholinergic ที่ผ่าน BBB)	Reduce / Stop / Switch ยาที่สงสัย
Withdrawal: Alcohol, Nicotine, BZD, Opioids	อาจให้ผู้ป่วยใช้ยาเดิมต่อ; Nicotine patch อาจช่วย
Metabolic: Respiratory failure, Liver failure, Renal failure, Hypo/Hyperglycemia, Hypercalcemia, Adrenal/Thyroid/Pituitary, Infection, Nutrition	รักษาสาเหตุที่ reversible
Raised Intracranial Pressure	Dexamethasone 8-16 mg/day หรือ 6.6-13.2 mg SC (3.3 mg/mL) × 1 สัปดาห์ → ลดใน 2-4 สัปดาห์ จนถึงขนาดต่ำสุดที่คุม ถ้าได้ฉายแสง: คงสเตียรอยด์ต่อจนถึง 1 สัปดาห์หลัง treatment แล้วค่อยลด
Other: Dehydration, Shock, Anemia, Pain, Constipation, Urinary retention, Sleep, Environment	รักษาที่ reversible

📌หลักการสำคัญ▼

⚠️

1. Antipsychotic อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและผลข้างเคียง โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีสมองเสื่อม — ใช้เมื่อจำเป็น เริ่มจากขนาดต่ำๆ
2. ทบทวนยาที่ใช้สม่ำเสมอ หยุดยาให้เร็วที่สุด เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น

💊Sedation Undesirable (ไม่ต้องการให้ง่วง)▼

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
Haloperidol1st	0.5-1 mg PO at night หรือ BID หรือ 0.25-0.5 mg PO/SC prn q 1 hr + regular dose	Max 10 mg/24hr EPS ที่ dose สูง
Lorazepam alcohol withdrawal	0.5-1 mg PO/SC	—
Midazolam	2-5 mg SC q 1-2 hr	—
Diazepam	5 mg PO/rectal q 8-12 hr	—

🔴Agitated Delirium — Sedation Beneficial▼

ยา	ขนาด	SE / หมายเหตุ
Quetiapine	12.5-25 mg PO prn q 6 hr	SE: orthostatic hypotension
Olanzapine	2.5-5 mg PO/SL OD หรือ BID	Less sedating กว่า levomepromazine แต่กระตุ้น delirium ได้มากกว่ายาอื่น
Risperidone	0.25-1 mg PO q 12-24 hr Max 4 mg/day	EPS ที่ dose > 6 mg/day Orthostatic hypotension
Levomepromazine	12.5-25 mg PO/SC q 6-8 hr	> 2 doses/24hr → ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

ℹ️

หากให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น/ใกล้เสียชีวิต → พิจารณา palliative sedation (Midazolam first-line) — refractory delirium เป็น 1 ใน 3 ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อย

🚨Acute Disturbed / Violent / Aggressive▼

Haloperidol

1.5-5 mg SC/IM ซ้ำได้หลัง 20-30 min
Dose < 2 mg สามารถให้ IV ได้ — ความเสี่ยง arrhythmia ต่ำ
Dose สูงกว่านี้ หลีกเลี่ยง IV เพราะเสี่ยง Torsades de Pointes — ถ้าจำเป็นจริงๆ ตรวจ EKG ก่อน-หลังให้ยา

🚫

Avoid antipsychotics ใน Parkinson's disease / Dementia with Lewy bodies

📚References▼

Update Handbook for Palliative Care Guidelines NHS, U.K. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
Siriraj Palliative การดูแลประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช
NICE Clinical Guideline CG103 (2010) Delirium: prevention, diagnosis and management
SIGN guidelines 157 - Risk reduction and management of delirium
NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Delirium 2017
British Geriatrics Society 2013. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people
Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

🔔 Death Rattle

เสียงดังครืดคราดในลำคอจากสารคัดหลั่งใน upper airways ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายก่อนเสียชีวิต — ผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดสารคัดหลั่งได้

ℹ️ข้อมูลสำคัญ — แจ้งครอบครัว▼

ℹ️

Death rattle เป็น 1 ในสัญญาณของการตาย — บอกว่าผู้ป่วยเหลือเวลาน้อยมาก
ไม่ทำให้ airway obstruction และ ไม่ใช่สาเหตุการเสียชีวิต
ควรอธิบายให้ครอบครัวทราบ เพราะมักกังวลในเรื่องนี้

🔬แบ่งเป็น 2 ชนิด▼

ชนิด	กลไก	หมายเหตุ
Type 1	สารคัดหลั่งที่ผลิตมากเกินจาก salivary glands	ตอบสนองดีต่อ anticholinergic
Type 2	Bronchial secretions จาก respiratory pathology (การติดเชื้อในปอด, สำลัก, pulmonary edema)	รักษา/บรรเทาได้ยากกว่า — มักไม่ตอบสนองต่อยาบรรเทาอาการตามแนว palliative

🛏️Non-pharmacological Management▼

Limit / discontinue IV fluids
ให้จิบน้ำได้ถ้าผู้ป่วยยังตื่นรู้ตัวและกลืนได้บ้าง
ทำความสะอาดช่องปาก
จัดท่า: ศีรษะต่ำ หรือตะแคงข้างให้ปอดที่มีพยาธิสภาพอยู่ด้านล่าง
หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะ ถ้าไม่จำเป็น — ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย กังวล อีกทั้งไม่มีประสิทธิภาพถ้าสารคัดหลั่งอยู่ใต้ oropharynx และอาจกระตุ้นให้เสมหะมากขึ้น
ยกเว้นกรณีมี tracheostomy อยู่แล้ว → ดูดเสมหะตามแนวทางการดูแลอย่างต่อเนื่อง

💊Pharmacological Management — Anticholinergics▼

⚠️

ยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษาด้วยยาชนิดใดมีประโยชน์มากกว่า placebo — ให้ยากรณีเสียงดัง หรือสร้างความกังวลให้ครอบครัว
Anticholinergic เป็นที่นิยมใช้ แม้ไม่มีหลักฐานรองรับมาก

ลำดับ	ยา	ขนาด	หมายเหตุ
1st	Hyoscine butylbromide Buscopan	20-40 mg SC prn q 4 hr Max 300 mg/24hr	ใช้ใน terminal dyspnea เพื่อป้องกัน death rattle ได้ (ห้ามใช้ในผู้ที่ยังไม่ใช่ระยะสุดท้าย → เสมหะเหนียว obstruction) Does not cross BBB — CNS SE น้อย
2nd	Glycopyrrolate	0.2-0.4 mg SC prn q 4-6 hr	ลด dose ครึ่งหนึ่งใน ESRD Less CNS adverse — does not cross BBB
3rd	Hyoscine hydrobromide Scopolamine	0.4-0.6 mg SC q 4-6 hr	Sedative effect Avoid in ESRD — เพิ่มความเสี่ยง delirium
—	Atropine 1% ophthalmic drops, off-label SL	1-4 drops (0.5 mg/drop) SL q 2-4 hr	Effectiveness ยังไม่มีหลักฐาน Off-label indication แนะนำหยอดตาถ้าเยื่อบุตาแห้ง

⚠️

SE: ปากแห้ง, ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ, ตาพร่ามัว, อาจสับสนได้
พิจารณาหยุดยาถ้าไม่ตอบสนองใดๆเลย
การให้ออกซิเจน ไม่ได้ benefit ในภาวะ pulmonary congestion

📚References▼

Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
Dudgeon D. Dyspnea, death rattle and cough. 2016. In: Care of the Imminently Dying. Oxford University Press
Bennett M, Lucas V, Brennan M, et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle. Palliat Med. 2002;16(5):369-74
Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38(1):124-33
Clark K, Currow DC, Agar M, et al. A pilot phase II randomized study of octreotide vs hyoscine hydrobromide. J Pain Palliat Care Pharmoacother. 2008;22(2):131-8
Bascom PB. Inadvertent Ophthalmic Administration of Atropine Drops in a Hospice Patient. Am J Hosp Palliat Med. 2013;30(8):793-4
Symptom management in palliative care workshop มิ.ย. 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

🟤 Constipation

แนวทางการให้ยารักษาอาการท้องผูกในผู้ป่วยประคับประคอง

⚠️

เมื่อเริ่ม opioids ต้องให้ยาระบายทุกวัน — ไม่แนะนำ bulk-forming laxatives เพราะเสี่ยง gut obstruction

🔍สาเหตุของท้องผูกในผู้ป่วยประคับประคอง▼

ยา: opioids, antacids ที่มี aluminium, diuretics, iron, 5HT3 antagonists
ภาวะขาดน้ำ / กินอาหารกากใยน้อย / เคลื่อนไหวน้อย
มะเร็งกดเบียดหรืออุดทางเดินอาหาร
Metabolic: hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism, uremia
โรคร่วม: diverticular disease, anal fissure, hemorrhoid, spinal cord compression

💊ยาระบายตามสถานการณ์▼

Clinical Situation	ยา & ขนาด	หมายเหตุ
Soft bulky	Bisacodyl 5-20 mg hs Senna 7.5 mg hs → 15 mg → 30 mg BID Sodium picosulfate 5-10 mg hs → max 30 mg/day Lactulose 30-60 mL/day MOM 30-60 mL hs	หลีกเลี่ยง stimulants ถ้ามี colic
Colon full, no colic	Senna + Docusate	combination เป็นทางเลือก
Colic	Macrogols (PEG) 1 sachet ละลายน้ำ 125 mL → 2-3 sachets/day	ต้องดื่มน้ำให้เพียงพอ; ระวังในผู้ป่วยหัวใจ (limit 2 sachets/hr)
Hard dry	Docusate sodium 200-500 mg/day	stool softener; ใช้ร่วม stimulant ได้
Hard, full rectum	1st: Bisacodyl/Senna + Docusate 2nd: Macrogols 2-3 sachets/day 3rd: Suppository, Enema	step-up ตามการตอบสนอง
Fecal Impaction	1st: Arachis oil enema ค้างคืน + Phosphate enema เช้า 2nd: Macrogols 8 sachets ละลายน้ำ 1 L ภายใน <6 hr	แพ้ถั่ว → ห้ามใช้ Arachis oil

📌หลักปฏิบัติ (Practice points)▼

เป้าหมาย: ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้ใกล้เคียงปกติ ≥1 ครั้งทุก 1-2 วัน โดยไม่เบ่งและไม่เจ็บ
ทบทวนยาที่ทำให้ท้องผูกและพิจารณาหยุด/ลดถ้าทำได้
เมื่อเริ่ม opioids → สั่ง stimulant + softener คู่กันเสมอ
ตรวจ PR ก่อนให้ยาระบายในกรณีสงสัย fecal impaction; ถ้า rectum ว่างต้อง work up obstruction
หลีกเลี่ยง bulk-forming laxatives (psyllium) ในผู้ป่วยที่ดื่มน้ำได้น้อยหรือมีความเสี่ยง obstruction

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Larkin PJ, et al. ESMO Clinical Practice Guidelines: diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv111–iv125.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

🤢 Nausea & Vomiting

แนวทางการให้ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ตามกลไกสาเหตุ

🌿Non-pharmacological & สิ่งแวดล้อม▼

กินอาหาร ปริมาณน้อย ๆ บ่อย ๆ เลือกอาหารเย็น/รสเปรี้ยว
อาหาร โปรตีนสูง ไขมันต่ำ กากใยต่ำ
หลีกเลี่ยง กลิ่นแรง เช่น น้ำหอม กลิ่นอาหารปรุง กลิ่นบุหรี่
เฝ้าระวังและรักษา ท้องผูก ซึ่งกระตุ้นคลื่นไส้
จัดสิ่งแวดล้อมสงบ ห้องอากาศถ่ายเท ลดสิ่งรบกวน
ดูแล สุขภาพช่องปาก ระวัง oral thrush และฟันผุ
ประเมินและดูแล สภาพจิตใจ (anxiety, anticipatory nausea)

⚠️ผลของอาเจียนเรื้อรัง▼

Dehydration และ electrolyte imbalance
Hypokalemia → muscle weakness, arrhythmia
Fatigue และ malnutrition
เพิ่ม side effects ของยา NSAIDs / ACEI / diuretics (กลไก renal hypoperfusion)

💊ยาตามสาเหตุ▼

สาเหตุ	ยาที่เลือก
Chemical / Metabolic Opioids, uremia, chemo	Haloperidol 0.5-1.5 mg PO / 0.5-1 mg SC OD Metoclopramide 10 mg QID PO/SC Ondansetron 4 mg PO/SC BID
Motility disorder Partial obs, gastroparesis	Domperidone 10 mg TID PO Metoclopramide 10-20 mg QID / 30-80 mg CSCI Dexamethasone 4-8 mg OD
Raised ICP / Vestibular Headache, vertigo	Cyclizine 25-50 mg PO/SC TID Dexamethasone 8 mg OD หูชั้นใน: Cinnarizine 30 mg → 15 mg TID
Gastric irritation	Ranitidine 150 mg BID / PPI
Mixed / Unclear	Metoclopramide 30-80 mg/24hr CSCI Levomepromazine 3-6 mg BID PO / 5-15 mg/24hr CSCI + วิตกกังวล: Lorazepam 0.5-1 mg / Diazepam 2-5 mg

🚫

Metoclopramide ห้ามใน mechanical bowel obstruction / colic, ห้ามใช้ร่วม cyclizine/antimuscarinic (ฤทธิ์หักล้างกัน)

⚡Side effects ของยาแก้คลื่นไส้▼

ยา	กลไก / กลุ่ม	SE สำคัญ
Cyclizine	H1 + antimuscarinic	Dry mouth, drowsy, urinary retention, constipation, blurred vision
Haloperidol	D2 antagonist	EPS, akathisia, QT prolongation, NMS (rare)
Metoclopramide	D2 + 5HT4 agonist	EPS, akathisia, dystonia (โดยเฉพาะหนุ่มสาว); ห้าม mech obs
Domperidone	peripheral D2	QT prolongation; ระวังในผู้สูงอายุ/หัวใจ
Levomepromazine	broad spectrum	Sedation, hypotension, dry mouth, EPS
Prochlorperazine	D2 antagonist	EPS, sedation, hypotension
Ondansetron	5HT3 antagonist	Constipation, headache, QT prolongation
Dexamethasone	corticosteroid	Hyperglycemia, insomnia, agitation, GI upset → ให้ PPI

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Walsh D, et al. 2017 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer. 2017;25(1):333–340.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

🔴 Gut Obstruction

แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Gut Obstruction ในผู้ป่วยประคับประคอง

⚖️การพิจารณาผ่าตัด▼

✅ พิจารณาผ่าตัด	⚠️ ผ่าตัดอาจไม่ได้ผลดี	❌ ข้อห้าม
แก้ไขสาเหตุด้วยการผ่าตัดได้ Prognosis >12 สัปดาห์ Performance status ดี	เคย ฉายแสงช่องท้องมาก่อน Multiple sites ของ small bowel obstruction Extensive disease ในช่องท้อง / distant metastasis Cachexia / malnutrition	Carcinomatous peritonei Prognosis <12 สัปดาห์ Poor performance status Massive ascites

🟡Functional / Partial Obstruction▼

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
Dexamethasone	8-16 mg/day IM/IV/SC	ประเมิน 5-7 วัน ลด dose เมื่อดีขึ้น
Metoclopramide	30-120 mg/24hr CSCI	ห้ามใน complete obstruction / colic

🔴Complete Obstruction — NPO▼

🚫

NPO เสมอ — หยุด prokinetics, stimulant laxatives

ยา	ขนาด	จุดประสงค์
Octreotide	150-200 µg SC q 8 hr	ลด GI secretions
Cyclizine	75-150 mg/24hr CSCI + 25-50 mg prn q 4-6 hr	Max 200 mg/24hr
Haloperidol	0.5-1.5 mg SC hs/CSCI + 0.5 mg prn q 2 hr	Max 5 mg/24hr ร่วมกับ cyclizine
Levomepromazine	5-25 mg SC hs + 5 mg prn q 2 hr	Max 25 mg/24hr
Hyoscine butylbromide colic	60-120 mg/24hr CSCI	ลด smooth muscle spasm

🩺Ongoing management▼

ปัญหา	การจัดการ
Constipation precipitating obstruction	Docusate sodium max 500 mg/day (ขึ้นถึง 200 mg TID); หลีกเลี่ยง stimulant laxatives
Abdominal pain	Opioids ตามขั้น (PO ถ้ารับได้, ไม่งั้น SC/CSCI); ระวัง opioid-induced constipation
Abdominal colic	Hyoscine butylbromide 40-120 mg/day IV หรือ 60-120 mg/24hr CSCI
Hydration	SC fluid (hypodermoclysis) ขึ้นถึง 1-2 L/24 hr เพียงพอป้องกัน dehydration
Dietary intake	อาหารเหลว/อ่อน ปริมาณน้อย ๆ ตามที่ผู้ป่วยทนได้; เน้นความสุขในการกิน ไม่เน้นแคลอรี
Stent / NG tube / Gastrostomy	Stent: high mech obstruction; NG: short-term decompression; Venting gastrostomy: refractory vomiting ใน complete obstruction
Parenteral nutrition	พิจารณาเฉพาะกรณี life expectancy >2 เดือน และมีเป้าหมายชัดเจน

🎯

Ongoing review: ทบทวนเป้าหมายการรักษาเป็นระยะ ปรับยาและสารน้ำตามอาการ; สื่อสารกับผู้ป่วย/ครอบครัวเรื่อง prognosis และเป้าหมาย

📚References▼

Ripamonti CI, et al. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of malignant bowel obstruction. Ann Oncol. 2018.
Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

🩸 Bleeding Management

แนวทางการให้ยารักษาอาการเลือดออกในผู้ป่วยประคับประคอง

🔍สาเหตุของเลือดออก▼

Cancer invasion เช่น tumor invade vessel, ulcerated mass
Treatment-related: post-radiotherapy, chemotherapy-induced thrombocytopenia, post-surgery
Thrombocytopenia (bone marrow involvement, hypersplenism, ITP)
ยา: LMWH, warfarin, DOACs, ASA, NSAIDs, clopidogrel
Coagulation disturbances: DIC, liver disease, vitamin K deficiency

🚨Massive Terminal Hemorrhage▼

🔴

สื่อสารกับผู้ป่วย/ครอบครัวล่วงหน้า — เตรียม ผ้าสีเข้มกดห้ามเลือดและ ห่มผ้าให้ผู้ป่วย เพื่อลดความตื่นตระหนกจากเห็นเลือด

ยา	ขนาด	Route & Onset
Midazolam	10 mg bolus	IV <5 min / SCSLIM 5-15 min
Diazepam	10 mg IV หรือ 10 mg rectal	IV / PR
Ketamine	150-250 mg IV / 500 mg IM	NMDA antagonist

🩹Minor Bleeding — Skin & Mucosa▼

วิธีการ / ยา	รายละเอียด
Tranexamic acid ผ้าก๊อซ	แช่ TXA 500 mg/5 mL × 10 mL วางกดบริเวณเลือดออก
Tranexamic acid บ้วนปาก	5% TXA 10 mL บ้วน 4 ครั้ง/วัน (oral cavity bleeding)
Tranexamic acid PO	เริ่ม 1.5 g → 1 g TID PO ถ้าไม่ดีขึ้นใน 3 วัน → เพิ่มเป็น 1.5 g TID
Tranexamic acid IV	500 mg IV TID ลด dose ใน renal impairment; หยุดยา 1 สัปดาห์หลังเลือดหยุด
Sucralfate	ละลาย 2 g / 10 mL บ้วนปาก 2 ครั้ง/วัน หรือกินสำหรับ esophageal / rectal ulcer
Adrenaline 1:1000	ผ้าก๊อซชุบกดห้ามเลือด local

👃Nasal bleeding (Epistaxis)▼

Pinch nose ที่ soft part (ใต้กระดูก) นาน 10-15 นาที, นั่งโน้มหน้ามาข้างหน้า
ผ้าก๊อซชุบ TXA หรือ adrenaline 1:1000 ใส่จมูก
ถ้าควบคุมไม่ได้: Rapid Rhino (nasal balloon) → ปรึกษา ENT

💧Urinary tract bleeding▼

Bladder irrigation ด้วย NSS เพื่อล้าง clot
Tranexamic acid PO/IV ตามขนาดข้างต้น
⚠️ ระวัง TXA ใน upper urinary tract bleeding — clots อาจอุด ureter
พิจารณา XRT หรือ embolization ถ้าควบคุมไม่ได้

🍽️GI bleeding▼

PPI: omeprazole 40 mg IV/PO OD-BID หรือ pantoprazole
Tranexamic acid PO/IV ตามขนาดข้างต้น
Sucralfate สำหรับ esophageal / rectal ulcer
Vitamin K (10 mg IV/SC) ถ้าได้ warfarin หรือมี liver disease
พิจารณา endoscopy / XRT / embolization ตามเป้าหมายการรักษา

💨Respiratory tract bleeding▼

นอนตะแคง ข้างที่เลือดออกลง (lateral decubitus เพื่อป้องกัน aspiration ปอดข้างปกติ)
Nebulized adrenaline: 1 mL 1:1000 + 4 mL 0.9%NaCl พ่น 4 ครั้ง/วัน
Tranexamic acid PO/IV ตามขนาดข้างต้น
XRT ช่วยควบคุม hemoptysis ได้ ~85%

🧬Bleeding ใน Hematological cancer▼

พิจารณา platelet / FFP / cryoprecipitate transfusion ตามผลตรวจและเป้าหมาย
หลีกเลี่ยงยาที่เพิ่มเสี่ยง: NSAIDs, ASA, antiplatelet (ถ้าทำได้)
ปรึกษา hematologist สำหรับ targeted therapy เช่น
DIC: rule out และรักษา underlying; transfusion ตาม guideline
APL: ATRA + supportive transfusion
ITP: steroid, IVIG, TPO-RA
สื่อสารเป้าหมายการรักษาและความหวังของผู้ป่วย/ครอบครัวเป็นระยะ

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist. 2004;9(5):561–570.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

💨 Cough

แนวทางการให้ยารักษาอาการไอในผู้ป่วยประคับประคอง

💊Pharmacological Treatment▼

ยา	ขนาด	หมายเหตุ
Codeine linctus	15 mg/tab; 15-30 mg 3-4 ครั้ง/วัน	ถ้าได้ strong opioid อยู่แล้วไม่จำเป็น
Morphine IR Opioid-naïve	2.5-5 mg q 4-6 hr fragile: q 6-8 hr	Start low, go slow
Morphine เปลี่ยนจาก codeine	5-10 mg q 4 hr	ปรับขนาดตามอาการ
Carbocisteine	750 mg TID → 750 mg BID	ลด sputum viscosity; หยุด 4 สัปดาห์ถ้าไม่ได้ผล
0.9% NaCl nebulize	2.5-5 mL q 4 hr prn	wet cough

🎯การรักษาตามสาเหตุ▼

สาเหตุ	การรักษา
Malignancy	XRT / Corticosteroid
Cardiac failure / Pulmonary edema	Diuretics / ACEI
Pneumonia	Antibiotics
Asthma / COPD	Bronchodilators / Steroids / Carbocisteine
Pleural / Pericardial effusion	Drainage (thoracentesis / pericardiocentesis)
Pulmonary embolism	Anticoagulant ถ้าสอดคล้องเป้าหมายการรักษา
Recurrent laryngeal nerve palsy	ปรึกษา ENT (vocal cord medialization)
ACEI-induced	หยุดยา

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Wee B, Browning J, et al. Management of chronic cough in patients receiving palliative care. Palliat Med. 2012;26(6):780–787.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

〰️ Hiccup (Persistent)

แนวทางการให้ยารักษาอาการสะอึกที่คงอยู่นานในผู้ป่วยประคับประคอง

💊ยาตามสาเหตุ▼

สาเหตุ	ยา	ขนาด
Gastric stasis / GERD	Antiflatulent (Simethicone) Peppermint water Metoclopramide Domperidone / PPI	ลด gastric stasis 10 mL PO prn 10 mg TID 10 mg TID
Diaphragmatic / Phrenic irritation	Baclofen Gabapentin Nifedipine	5-20 mg prn q 8 hr มาตรฐาน 5-20 mg prn q 8 hr (ระวัง hypotension)
Systemic / Metabolic	Haloperidol	0.5-1 mg PO prn q 8 hr → 1-3 mg hs
CNS / Meningeal	Gabapentin / Baclofen	ขนาดมาตรฐาน
Hepatic / Mediastinal	Dexamethasone	4-8 mg PO ช่วงเช้า
Refractory	Midazolam	ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ palliative

⚠️ข้อควรระวัง (Precautions)▼

Antiflatulent (simethicone): ใช้ในกรณี gastric stasis เท่านั้น
Baclofen: ห้ามหยุดยากะทันหัน — ต้องค่อย ๆ ลดขนาด (เสี่ยง withdrawal seizure, hyperthermia, rebound spasticity)
Metoclopramide + Peppermint: ไม่ใช้ร่วมกันระยะยาว (ฤทธิ์ตรงข้าม — peppermint คลาย LES, metoclopramide เพิ่ม tone)
Midazolam: ใช้ในกรณี refractory เท่านั้น และควร ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อน
Dexamethasone: ถ้าให้ครบ 1 สัปดาห์แล้วไม่ดีขึ้น ให้ หยุดยา (ลดความเสี่ยง steroid SE)

💡Non-pharmacological▼

จิบน้ำเย็นหรือกลืนน้ำแข็งบด
หายใจในถุงกระดาษ (rebreathing → hypercapnia)
เขี่ยเพดานอ่อนด้วยไม้พันสำลี (vagal stimulation)
กลั้นหายใจ / Valsalva maneuver

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Calsina-Berna A, et al. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012;15(10):1142–1150.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

🍽️ Loss of Appetite / Anorexia

แนวทางการให้ยารักษาอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยประคับประคอง

⚠️

ยาให้ประโยชน์ ชั่วระยะหนึ่ง และมีผลข้างเคียง — แจ้งผู้ป่วย/ครอบครัวก่อนสั่งยาทุกครั้ง และทบทวนเป้าหมายเป็นระยะ

🔍สาเหตุที่ควรค้นหาและแก้ไข▼

ปัจจัยจากผู้ป่วย

แผลในปาก / oral thrush
ปัญหาฟัน / ฟันปลอมไม่พอดี
คลื่นไส้-อาเจียน, ท้องผูก
การรับรสเปลี่ยน (taste alteration)
ปวด, depression, anxiety
Early satiety จาก gastroparesis / ascites

ปัจจัยจากอาหาร

รสชาติไม่ถูกปาก / ไม่อร่อย
อาหารซ้ำซากจำเจ
ไม่ใช่อาหารที่ผู้ป่วยชอบ
เนื้อสัมผัสแข็ง เคี้ยว/กลืนยาก
กลิ่นแรงเกินไป
เสิร์ฟร้อน/เย็นเกินไป

💊Appetite Stimulants▼

ยา	ขนาด	SE / หมายเหตุ
Dexamethasone	4-8 mg/day PO ช่วงเช้า หรือ Prednisolone 10-30 mg/day	ออกฤทธิ์เร็ว แต่ผลลดลงใน 3-4 สัปดาห์ ให้ PPI; ติดตาม blood sugar; ระวังกล้ามเนื้ออ่อนแรง
Megestrol acetate	160 mg/day PO ประเมิน 2-3 สัปดาห์ Max 800 mg/day	ลดยา ช้า ๆ ถ้าใช้ >3 สัปดาห์ SE: thromboembolism, fluid retention, adrenal suppression
Metoclopramide / Domperidone	10 mg TID ก่อนอาหาร 30 นาที	เลือกใช้กรณี early satiety / gastroparesis
Mirtazapine	15-30 mg hs	มี anti-emetic + sedative effect; ข้อมูลในมะเร็งจำกัด

🌿

Cannabinoids: การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง ไม่พบประโยชน์ชัดเจน ในการเพิ่มน้ำหนัก/ความอยากอาหาร และมี CNS side effects (somnolence, dizziness, confusion) — ไม่แนะนำเป็น routine

📚References▼

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11–48.
Roeland EJ, et al. Management of cancer cachexia: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38(21):2438–2453.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.

👥 รายนามผู้จัดทำ SI 2025

Quick Guide for Symptomatic Management in Palliative Care
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล · ปีที่จัดทำ พ.ศ. 2568

📋เนื้อหา กลุ่มเป้าหมาย และวัตถุประสงค์▼

แนวทางนี้จัดทำขึ้นเพื่อให้แพทย์ผู้ให้การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง มีเอกสารอ้างอิงเพื่อใช้ในการดูแลอาการทางกายที่พบบ่อย ทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยาให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน และสามารถใช้เปิดศึกษาขนาดยาหรือวิธีการรักษาได้ง่ายและรวดเร็ว

✍️คณะผู้จัดทำ▼

1

ผศ.พญ.ไกรวิพร เกียรติสุนทร

สาขาวิชาวักกะวิทยา

2

ผศ.พญ.บุณฑริกา สุวรรณวิบูลย์

สาขาวิชาโลหิตวิทยา

3

ผศ.นพ.ภาณุวัฒน์ พรหมสิน

สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต

4

ผศ.พญ.ฉัตรี หาญทวีพันธุ์

สาขาวิชาโลหิตวิทยา

5

ผศ.พญ.จอมจิตต์ จันทรัศมี

สาขาวิชาอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา

🙏กิตติกรรมประกาศ▼

ผู้จัดทำขอขอบคุณผู้ที่มีส่วนทำให้เอกสารฉบับนี้เสร็จสมบูรณ์

A

พญ.ลฎาภา มงคลเสริมพร

อายุรแพทย์โรคเลือด

ช่วยรวบรวมและเรียบเรียงข้อมูล

B

อ.นพ.ภิญโญ ศรีวีระชัย

อาจารย์ประจำศูนย์บริรักษ์ รพ.ศิริราช

ช่วยทบทวน แก้ไขเอกสาร และให้คำแนะนำสำหรับการนำมาใช้จริงในเวชปฏิบัติ

C

เภสัชกรหญิงผุสดี ปุจฉาการ

หัวหน้าหน่วยแพ้ยา ฝ่ายเภสัชกรรม รพ.ศิริราช

ช่วยทบทวน แก้ไขเอกสาร และให้คำแนะนำวิธีการบริหารยา

D

อ.นพ.อรรถกร รักษาสัตย์

อาจารย์ประจำศูนย์การุณรักษ์ รพ.ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ช่วยสนับสนุนข้อมูลที่เป็นประโยชน์

E

รศ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์

รองหัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี

ช่วยสนับสนุนข้อมูลที่เป็นประโยชน์