🔍
Theme
ขนาด
หน้าจอ
💊
ความปวด
PAIN
🫁
หายใจลำบาก
DYSPNEA
🧠
สับสน
DELIRIUM
🔔
เสียงเสมหะ
DEATH RATTLE
🟤
ท้องผูก
CONSTIPATION
🤢
คลื่นไส้/อาเจียน
NAUSEA & VOMITING
🔴
ลำไส้อุดตัน
GUT OBSTRUCTION
🩸
เลือดออก
BLEEDING
💨
ไอ
COUGH
〰️
สะอึก
HICCUP
🍽️
เบื่ออาหาร
LOSS OF APPETITE
📋หลักการรักษาแบบประคับประคอง▼
  • หาสาเหตุของอาการเสมอ สามารถแก้ไขด้วยการรักษาจำเพาะได้หรือไม่
  • อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติก่อน บันทึกเอกสารข้อบ่งชี้และผลข้างเคียงเสมอ
  • ให้การรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา
  • ติดตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ ปรับยาให้เหมาะสม
  • ใช้ยาออกฤทธิ์ยาว ลดจำนวนมื้อยา ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ได้หลายอย่าง
  • ทบทวนรายการยาบ่อยๆ หยุดยาที่ไม่มีประโยชน์
  • หยุดการส่งตรวจที่ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา
  • ระยะสุดท้าย: ลดการดูแลที่ทำให้ไม่สุขสบาย เช่น วัด vital signs บ่อยๆ
💊 Pain Management WHO Ladder
แนวทางการจัดการความปวดในผู้ป่วยประคับประคองที่อยู่ในโรงพยาบาล — ประเมินความปวดให้ครบถ้วน, มีปัญหาทางจิตใจร่วมด้วยไหม, หาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้, หากกินได้ให้เริ่มด้วยยากินก่อน, อาการปวดจากมะเร็งที่เป็นตลอดเวลาควรให้ยา around the clock, ประเมินหลังให้ยาและปรับยาให้เหมาะสม
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🪜WHO Analgesic Ladder — แนวทางตามระดับความปวด▼
Step 1
PS 1-3
ปวดเล็กน้อย — Paracetamol ± NSAIDs ± adjuvant
Paracetamol max 4 กรัม/วัน (500 มก./ครั้ง)
* ลดเหลือ max 2-3 กรัม/วัน เมื่อมี: ทุพโภชนาการ, สูงอายุ, การทำงานของตับบกพร่อง/โรคสุราเรื้อรัง
Step 2
PS 4-6
ปวดเล็กน้อย-ปานกลาง — Weak Opioids
Codeine 15-60 มก. q 4-6 ชม. (max 240-360 mg/day) หรือ
Tramadol 50-100 มก. q 6-8 ชม. (max 400 mg/day)
⚠️ ลดเหลือ max 200 mg/day เมื่อ: อายุ > 75 ปี, CrCl < 30 mL/min, โรคตับ
SE: มึนงง ง่วงนอน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก
หรือใช้ ultracet 37.5/325 (tramadol+paracetamol) หรือ NSAIDs (ถ้าไม่มีข้อห้าม) ± other adjuvant
💡 สามารถข้ามไปใช้ strong opioids low dose ได้ (oral morphine <=20mg/day)
* พิจารณาสั่งยาระบายและยาต้านอาเจียน
Step 3
PS 7-10
ปวดปานกลาง-รุนแรง — Strong Opioids
ให้เป็น oral sustained-release ตั้งแต่แรก + prn for BTP หรือคุมอาการได้ 24 ชม. แล้วจึงปรับเป็น long acting
ผู้ป่วยทั่วไป: Morphine IR/syrup 5-10 มก. ทุก 4 ชม. + BTP prn
ผู้ป่วยสูงอายุ: Morphine IR/syrup 2.5-5 มก. ทุก 4-6 ชม. + BTP prn
BTP dose = 10-20% หรือ 1/6 ของ morphine/day, ให้ได้ทุก 1-2 ชม.
+/- paracetamol/NSAIDs (ถ้าไม่มีข้อห้าม) +/- adjuvant
* พิจารณาสั่งยาระบายและยาต้านอาเจียน
🔴NSAIDs▼
ชื่อยาขนาด (mg)ความถี่Max/day
TRADITIONAL NSAIDs
Ibuprofen200, 400, 600q 4-6 hr2,400 mg
Diclofenac25, 50q 8 hr150 mg
Indomethacin25q 8-12 hr200 mg
Naproxen250q 12 hr1,000 mg
Piroxicam10, 20q 24 hr20 mg
PREFERENTIAL COX-2 INHIBITORS
Meloxicam7.5q 12-24 hr15 mg
COXIBS
Celecoxib200, 400q 12 hr400 mg
Etoricoxib30, 60, 90, 120q 24 hr120 mg (ขนาด 120 mg ใช้ติดต่อกันไม่เกิน 8 วัน)
💉Opioid Preparations & Onset▼
รูปแบบความแรงOnsetDuration
Mo IRPO10 mg/tab15-30 min4-6 hr
Mo SyrupPO2 mg/mL15-30 min4-6 hr
MSTPO10, 30, 60 mg1-2 hr8-12 hr
KapanolPO20, 50, 100 mg1-2 hr24 hr
Morphine SCSC10 mg/mL<5 min3-6 hr
Morphine IVIV10 mg/mL<5 min3-6 hr
Fentanyl Patch12, 25, 50, 100 µg/hr12-24 hr48-72 hr
Fentanyl IVIV10, 50 µg/mL<1 min1-2 hr
🔄Opioid Conversion Ratios▼
Tramadol IV
→
Tramadol PO ×1.5
Tramadol PO
→
Morphine PO ÷5
Codeine PO
→
Morphine PO ÷10
Morphine PO
→
Morphine IV/SC ÷3
Morphine PO
→
Fentanyl ÷100 (µg→mg)
Morphine PO 60 mg/day
→
Fentanyl patch 25 µg/hr
⚠️
ระวัง unit mg vs µg — Morphine PO : Fentanyl = 100 : 1 (aware mg, mcg)
🩺Renal Dose Adjustment▼
GFR (mL/min)
(by Cockcroft-Gault equation)		MorphineFentanyl
> 50100%100%
10–5050-75%75-100%
< 10Not recommended50%
ℹ️
Fentanyl ใช้ได้ใน renal/liver impairment และผลข้างเคียงเรื่องท้องผูกน้อยกว่า morphine
🧬Common Types of Pain — แยกประเภทและการเลือกยา▼
ชนิดความปวดตัวอย่างลักษณะInitialAdjuvantConsider
Deep Somatic Bone metastases Gnawing aching แย่ลงเมื่อขยับ/ลงน้ำหนัก WHO Ladder NSAIDs
Gabapentin		 Radiotherapy
Surgery
Bisphosphonate
Visceral Liver, lung, bowel Sharp ache / deep throbbing แย่ลงเมื่อโน้มตัว/หายใจ WHO Ladder Corticosteroid
NSAIDs		 Nerve block
Surgery
Neuropathic in cancer Nerve compression / damage / bone mets Burning, Shooting, Sensory disturbance WHO Ladder Opioids
TCA (nortriptyline)
Anti-epileptic (gabapentin/pregabalin)
SSRI (fluoxetine)
Corticosteroid		 Radiotherapy
TENS/PENS
Topical capsaicin
Smooth muscle spasm Bowel obstruction
Bladder spasm		 Deep, twisting, colicky (waves) May be sensitive to opioid Anticholinergic (hyoscine butylbromide for bowel colic) Surgical relief of obstruction
📐การปรับยา Morphine — Titration▼
  • เริ่มขนาดต่ำและเพิ่มอย่างช้าๆ ในผู้ป่วยอ่อนแอ/สูงอายุ/ตับไตบกพร่อง
  • Frail / elderly / ตับไตบกพร่อง / moderate pain → ลด dose 50%
  • ESRD GFR < 15 → ลด dose 75% (เหลือ 25%)
  • ขนาดที่น้อยสุด ไม่ควรต่ำกว่า 4-8 mg/day
  • BTP ≥ 3 ครั้ง/วัน → Old ATC + Old BTP = New ATC + New BTP (10-20% ของ New ATC)
  • กรณีผู้ป่วยไม่ขอยา prn และแพทย์ประเมินว่ายังคุมปวดได้ไม่ดี:
    • ปวดปานกลาง PS 4-6 → เพิ่ม 30-50%
    • ปวดรุนแรง PS 7-10 → เพิ่ม 50-100%
  • Stable pain → เปลี่ยนเป็น Morphine MR (MST/Kapanol)
  • ไม่มี maximum dose ของ strong opioids — ปรับตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียง
  • ห้ามหักบดเม็ด MST — Kapanol สามารถแกะ pellet ใน NG tube เบอร์ 14-16 (เบอร์เล็กจะทำให้สายตัน)
  • กินไม่ได้ → SC หรือ IV โดย oral : parenteral = 3 : 1
ผลข้างเคียง Morphine
ผลข้างเคียงแนวทาง
ท้องผูกพบตลอดการใช้ยา — ให้ยาระบายเสมอ
ง่วงซึม2-3 วันแรก อาจลดขนาด 25% ประเมิน sedation score เสมอ
คลื่นไส้/อาเจียนดีขึ้นใน 1 สัปดาห์ ให้ antiemetic ร่วม
คันAntihistamine
Urinary retentionลดขนาดยา
Deliriumลด 30% หรือให้ haloperidol/risperidone ร่วมด้วย
🩹Fentanyl Patch▼
⚠️
ใช้ในผู้ป่วยกินยาไม่ได้ + ได้ strong opioid อื่นที่ คุมปวดได้คงที่แล้ว — ออกฤทธิ์ช้า ประเมินหลังแปะ 48-72 ชม.
  • หลังแปะ ลด morphine 50% ใน 12 ชม.แรก → off morphine เมื่อครบ 12 ชม.
  • ตำแหน่ง: หน้าอกส่วนบน, ต้นแขน, ต้นขา, เอว (ที่มี subcutaneous fat) ห้ามแปะบนกระดูก
  • เปลี่ยนแผ่นใหม่ → ย้ายตำแหน่งใหม่
  • ระวัง: ไข้/บริเวณที่อักเสบ → ดูดซึมมากกว่าปกติ ห้ามแปะบริเวณที่อักเสบ
  • ตัดครึ่งแผ่นได้ เก็บส่วนที่เหลือใช้ภายหลัง
➕Adjuvant Drugs▼

Paracetamol/NSAIDs ใช้ได้ดีใน bone pain, liver pain
Antidepressant/anticonvulsant สำหรับ neuropathic pain
Corticosteroid สำหรับ raised ICP, neuropathic pain, liver capsule stretch
อาจให้ adjuvant ที่ออกฤทธิ์คนละกลไกร่วมกันได้ (เพื่อลด SE ยา)

Neuropathic Pain
ยาขนาดหมายเหตุ
Nortriptyline
(TCA)		10 mg hs → +10 mg/1-2 wk
Max 75 mg/day		นิยมกว่า amitriptyline (SE น้อยกว่า)
SE: สับสน, hypotension; ระวังโรคหัวใจหลอดเลือด
Gabapentin300 mg/day → +300 mg q 3 days → 300 mg TID
→ +300 mg q 3-7 days
Max 1,800 mg/day		Elderly: 100 mg/day
ESRD: 100 mg วันเว้นวัน (HD: กินหลังทำ)
SE: ง่วงซึม, สั่น, สับสน
Pregabalin
(ใช้กรณี gabapentin ไม่ได้ผล/มี SE)		75 mg BID → +75 mg BID q 3-7 days
Max 300 mg BID		Switch: dose pregabalin = dose gabapentin ÷ 6
ℹ️
Amitriptyline และ gabapentin ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน
สามารถให้ adjuvant drugs ที่ออกฤทธิ์คนละกลไกร่วมกันได้ (เพื่อลด side effect ของยา)
Corticosteroid — Dexamethasone
ข้อบ่งชี้Dose
ภาวะความดันในสมองเพิ่มสูงขึ้น (Raised ICP)16 mg/day
Neuropathic pain (รุนแรง) — ช่วงแรก4-8 mg/day
ปวดจาก Liver capsule stretch4-8 mg/day
ℹ️
ให้ช่วงเช้า ลดขนาดให้น้อยที่สุดที่ได้ผล พิจารณา PPI ติดตาม blood sugar
Other Modalities
  • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), Nerve block, Radiotherapy, Surgery
  • Bisphosphonates (สำหรับ bone pain)
  • Ketamine — ผู้เชี่ยวชาญใช้
  • ยาหย่อนกล้ามเนื้อลายหรือกล้ามเนื้อเรียบ
🚫
ยาระบาย: ไม่แนะนำกลุ่ม bulk forming (psyllium husk, methylcellulose) สำหรับท้องผูกจาก strong opioids — เสี่ยง gut obstruction
⚠️Pitfalls — ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย▼
⚠️ ระวัง
  1. ผู้ป่วย cancer pain ที่อาการ moderate-to-severe และเป็นตลอดเวลา/เกือบตลอดเวลา แพทย์มักสั่ง morphine IV prn เท่านั้น ผู้ป่วยไม่กล้าขอพยาบาลบ่อยๆ ทำให้คุมปวดไม่ได้ — ควรให้เป็น around the clock และถ้ากินได้ ควรให้เป็นยากินก่อน
  2. ผู้ป่วย cancer pain ที่อาการ moderate-to-severe ให้ยาไม่เหมาะกับระดับความปวด เช่น ให้ paracetamol around the clock แทน opioid
📚References▼
  1. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents, 2018
  2. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  3. Davies, A. N., Dickman, A., Reid, C., Stevens, A. M. and Zeppetella, G. 2009. The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain, 13(4), pp. 331-338
  4. Maltoni, M., Scarpi, E., Modonesi, C., Passardi, A., Calpona, S., Turriziani, A., Speranza, R., Tassinari, D., Magnani, P., Saccani, D., Montanari, L., Roudnas, B. and Amadori, D. 2005. A validation study of the WHO analgesic ladder: A two-step vs three-step strategy. Supportive Care in Cancer, 13(11), pp. 888-894
  5. https://www.yumpu.com/en/document/read/43592925/opioid-analgesic-comparison-table
  6. Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  7. Gelot, S., Nakhla, E. Opioid Dosing in Renal and Hepatic Impairment. These comorbid conditions can complicate the treatment of pain with opioid analgesics. US Pharm. 2014;39(8):34-38.
🫁 Dyspnea / Breathlessness
แนวทางการให้ยารักษาภาวะหายใจหอบเหนื่อยลำบากในผู้ป่วยประคับประคองและในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🔍ประเมินอาการ & การดูแลรักษา▼
  • ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจห้องปฏิบัติการที่จำเป็น
  • รักษาตามสาเหตุเท่าที่จะแก้ไขได้: เจาะน้ำจากปอด, ฉายแสงก้อนกดเบียดหลอดลม, พ่นยาขยายหลอดลม
  • Non-pharmacological + Drug treatments
🛏️Non-pharmacological Management▼
  • Breath training: Pursed lip breathing
  • พัดลมตั้งโต๊ะหรือมือจับ + ท่านั่งตรง สามารถบรรเทาได้
  • O₂ supplement เมื่อ SpO₂ < 92% หรือซีดรุนแรง
💊Pharmacological management▼
หัวข้อย่อยรายละเอียด
Nebulized Medications 0.9% NaCl nebulized solution 5 mL prn q 4 hr - ช่วย hydrate สารคัดหลั่งที่ข้นเหนียวได้
Salbutamol nebules 2.5-5 mg prn q 4 hr - ขยายหลอดลม
เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ พิจารณาหยุดยาหลังจากใช้ 3 วันแล้วไม่ตอบสนอง
Opioids เป็นยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้ ไม่เคยได้รับ opioid มาก่อน (ขนาดยาเป็นครึ่งหนึ่งของขนาดลดปวด)
1. กรณี dyspnea on exertion
Oral morphine immediate release (IR)/syrup 2.5-5 mg PO prn q 4-6 hr และพิจารณาปรับขนาดตามการตอบสนอง
ในผู้สูงอายุ/ไตวาย เริ่มให้ Morphine IR/syrup 1-2 mg PO prn q 6-8 hr
ถ้าผู้ป่วยต้องการ >= 3 doses ขึ้นไป ให้พิจารณาปรับเป็น around the clock (ATC) + prn โดยขนาด prn คือ 10-20% หรือ 1/6 ของ total dose/day
2. กรณี dyspnea at rest ให้เป็น ATC + prn q 2 hr กรณีทั่วไป / prn q 4 hr กรณีสูงอายุหรือไตวาย หรือ continuous drip
เคยได้รับ หรือ กำลังได้ opioid อยู่: ถ้ายังมีอาการหอบเหนื่อย ให้พิจารณาเพิ่มช้า ๆ ทีละ 30-50% ของขนาดที่ได้รับประจำต่อวัน ปรับเหมือนใน pain control
Benzodiazepines การให้เพียงตัวเดียวไม่ช่วยลดอาการหอบเหนื่อย ให้ในผู้ที่วิตกกังวล กลัว หรือมี panic attack ที่อาจกระตุ้นให้อาการหอบเหนื่อยมากขึ้นได้
Lorazepam 0.5-2 mg sublingual (SL) prn q 4-6 ชม. (onset 5-10 นาที)
Diazepam 2-5 mg PO hs ถ้ามีอาการวิตกกังวลต่อเนื่องเป็นเวลานาน
Midazolam 2-5 mg subcutaneous (SC)/IV prn q 4-6 hr ถ้าไม่สามารถให้ยา PO หรือ SL ได้
ผลข้างเคียง: sedation
Contraindication: acute severe pulmonary insufficiency, untreated sleep apnea syndrome, severe hepatic impairment และ myasthenia gravis
Corticosteroids เลือกให้ยาช่วงเช้า/บ่าย เลือกให้ยาช่วงเช้า/บ่าย เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงเรื่องนอนไม่หลับ
SVC obstruction: Dexamethasone 16 mg PO/IV/SC day
Stridor: Dexamethasone 8-16 mg PO/day
Lymphangitis carcinomatosis / radiation pneumonitis / bronchospasm: Dexamethasone 8 mg PO/day
Review treatment หลังจากให้ยาไปแล้ว 5 วัน ว่าตอบสนองดีหรือไม่
ถ้าอาการดีขึ้น พิจารณาปรับขนาดยาลงช้า ๆ จนได้ขนาดต่ำสุดที่สามารถคุมอาการได้
ถ้าไม่ดีขึ้น พิจารณาหยุดยา หรือ maintenance ต่อที่ขนาดยาเดิมที่ผู้ป่วยได้รับก่อนหน้า
ถ้าผู้ป่วยได้รับยา steroid ติดต่อกันนานกว่า 3 สัปดาห์ พิจารณา taper off
👨‍👩‍👧ข้อแนะนำผู้ป่วยและผู้ดูแล▼
  • อาการหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง ไม่ใช่สิ่งอันตราย อาการจะหายไปในเวลาไม่นานหลังจากผู้ป่วยได้พัก
  • รักษาระดับกิจกรรมที่ทำในชีวิตประจำวัน เพื่อให้ลดอาการหอบเหนื่อย
  • อยู่ในบริเวณที่อากาศถ่ายเท เปิดหน้าต่าง เปิดพัดลม ให้ลมพัดผ่านใบหน้า จะช่วยลดอาการหอบเหนื่อยได้
  • ค่อย ๆ อธิบายว่า หากผู้ป่วยมีความกังวล กลัว ขณะที่หอบ สิ่งเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดอันตรายหรือทำให้อาการทรุดลง
⏰Last Days of Life — Episodic Dyspnea (กินยาไม่ได้)▼
สถานการณ์ยา & ขนาด
ใช้ regular opioid อยู่แล้วใช้ขนาด BTP เดิม IV
Opioid-naïveMorphine 2 mg IV prn q 2 hr
ตับ/ไตวาย: Fentanyl 25 µg IV prn q 1 hr
prn >= 3 ครั้ง/วันเปลี่ยนเป็น continuous drip หรือ purge ATC (คำนวณจาก prn ใน 24 ชม.)
🔴Persistent Dyspnea — Morphine Drip▼
ขั้นตอนคำสั่งยา
LoadingMorphine 2-3 mg IV push
Drip เริ่มต้น0.5-1 mg/hr IV drip
Dyspnea ระหว่าง dripMorphine 1-2 mg IV prn q 15 min
หรือ Fentanyl 25 µg IV prn q 15 min
ปรับ rateทีละ 0.5-1 mg/hr ทุก 30-60 min (หลัง purge 3 ครั้งไม่ดีขึ้น)
⚠️
purge ก่อน แล้วค่อยปรับ rate — เพิ่ม rate เร็วเสี่ยง overdose
ตัวอย่าง: เดิม Mo IV drip 1 mg/hr (= IV 24 mg/day = oral 72 mg/day) → เพิ่มเป็น 2 mg/hr (= IV 48 mg/day = oral 144 mg/day)
ตับ/ไตวาย → Fentanyl
Fentanyl 25 µg IV push → drip 10 µg/hr ปรับ +5-10 µg/hr q 15-60 min (หลัง purge 3 ครั้งไม่ดีขึ้น)
😴Palliative Sedation (ปรึกษาศูนย์บริรักษ์)▼
🔴
ใช้ช่วง last days of life เมื่อให้ morphine เต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น
ต้องพูดคุยกับผู้ป่วย/ญาติ + เซ็น informed consent ก่อน
Midazolam1-2 mg IV/SC prn q 1-2 hr → drip 0.5 mg/hr
ปรับเพิ่มครั้งละ 0.5 mg q 1 hr ตามอาการ จนดีขึ้น (purge prn จะได้ผลเร็วกว่าปรับ rate)
หากได้ morphine อยู่แล้ว ให้ drip ยา morphine ต่อ
💡Oxygen & HFNC▼
  • SpO₂ < 92% → ให้ O₂ ได้ แต่อาการหายใจไม่อิ่มอาจไม่สัมพันธ์กับ SpO₂
  • Nasal cannula ทนได้ดีกว่า mask — ไม่ใช้ SpO₂ เป็นตัวตัดสินอาการเพียงอย่างเดียว
  • HFNC: ปรับ FiO₂ ตาม target SpO₂ (อ้างอิงโรคเดิม ไม่จำเป็น 100%), ปรับ flow ตามความเหนื่อย
  • ปรับยาจนดีขึ้น → เปลี่ยนเป็น O₂ cannula/mask (HFNC ลมแรง อาจไม่สบาย)
  • ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต — ไม่ต้องลด setting คงให้ผู้ป่วยสบาย
  • HFNC ไม่เหมาะสำหรับกลับบ้าน — หา O₂ flow สูงลำบาก ควรใช้ O₂ cannula/mask แล้วปรับยาให้ดี
⚠️Pitfall▼
⚠️ ระวัง
  1. เมื่อเริ่ม Morphine IV drip แล้ว ไม่ได้ monitor ใกล้ชิด — ขนาดเริ่มต้นอาจไม่พอ ผู้ป่วยยังเหนื่อย หรือเพิ่ม Morphine drip มาก/เร็วเกินไป → drug overdose
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Breathlessness
  3. Allard P, Lamontagne C, Bernard P, Tremblay C. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? J Pain Symptom Manage. 1999;17(4):256-65
  4. Simon ST, Bausewein C, Schildmann E, et al. Episodic breathlessness in patients with advanced disease: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013;45(3):561-78
  5. Simon ST, Higginson I, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. 2016
  6. Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary PCF4. 4th ed. England: Pharmaceutical Press; 2011
  7. Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
🧠 Delirium
แนวทางการให้ยาในภาวะ Delirium ในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
📋สาเหตุ — DELIRIUM Mnemonic▼
D — Dehydration / Dementia / Deoxygenation E — Electrolyte imbalance L — Liver impairment I — Infection / Illness / Injury (Pain) / Immobility R — Renal impairment I — Intracranial causes U — Urinary retention / Constipation M — Medication / Multiple drugs
🛏️Non-pharmacological Management▼
  • อธิบายสาเหตุ/สิ่งที่น่าจะเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแลทราบ
  • จัดสิ่งแวดล้อม: แสงสว่างเพียงพอ สงบ เสียงรบกวนน้อย มีนาฬิกา
  • จัดหา: แว่นตา, เครื่องช่วยฟัง, อุปกรณ์ที่ผู้ป่วยเคยใช้
  • สื่อสารอ่อนโยน หลีกเลี่ยงโต้เถียง ช่วยกระตุ้นความจำ บอกสถานที่ วัน เวลา
  • หลีกเลี่ยงการผูกมัดโดยไม่จำเป็น — ทำเฉพาะช่วงเสี่ยงอันตราย แล้วรีบปลด
🎯การรักษาตามสาเหตุที่แก้ไขได้▼
สาเหตุการรักษา
Drug related
(Opioids, Steroids, BZD, Anticholinergic ที่ผ่าน BBB)		Reduce / Stop / Switch ยาที่สงสัย
Withdrawal: Alcohol, Nicotine, BZD, Opioidsอาจให้ผู้ป่วยใช้ยาเดิมต่อ; Nicotine patch อาจช่วย
Metabolic: Respiratory failure, Liver failure, Renal failure, Hypo/Hyperglycemia, Hypercalcemia, Adrenal/Thyroid/Pituitary, Infection, Nutritionรักษาสาเหตุที่ reversible
Raised Intracranial PressureDexamethasone 8-16 mg/day หรือ 6.6-13.2 mg SC (3.3 mg/mL) × 1 สัปดาห์ → ลดใน 2-4 สัปดาห์ จนถึงขนาดต่ำสุดที่คุม
ถ้าได้ฉายแสง: คงสเตียรอยด์ต่อจนถึง 1 สัปดาห์หลังฉายแสง แล้วค่อยลด
Other: Dehydration, Shock, Anemia, Pain, Constipation, Urinary retention, Sleep, Environmentรักษาที่ reversible
📌หลักการสำคัญ▼
⚠️
1. Antipsychotic อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและผลข้างเคียง โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีสมองเสื่อม — ใช้เมื่อจำเป็น เริ่มจากขนาดต่ำๆ
2. ทบทวนยาที่ใช้สม่ำเสมอ หยุดยาให้เร็วที่สุด เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น
💊Sedation Undesirable (ไม่ต้องการให้ง่วง)▼
ยาขนาดหมายเหตุ
Haloperidol1st0.5-1 mg PO at night หรือ BID
หรือ 0.25-0.5 mg PO/SC prn q 1 hr +/- regular dose		Max 10 mg/24hr
EPS ที่ dose สูง
Lorazepam0.5-1 mg PO/SCใช้กรณีสงสัย alcohol withdrawal
Midazolam2-5 mg SC q 1-2 hrใช้กรณีสงสัย alcohol withdrawal
Diazepam5 mg PO/rectal (Suppo) q 8-12 hrใช้กรณีสงสัย alcohol withdrawal
🔴Agitated Delirium — Sedation Beneficial▼
ยาขนาดSE / หมายเหตุ
Quetiapine12.5-25 mg PO prn q 6 hrSE: orthostatic hypotension
Olanzapine2.5-5 mg PO/SL OD หรือ BIDLess sedating กว่า levomepromazine
แต่กระตุ้น delirium ได้มากกว่ายาอื่น
Risperidone0.25-1 mg PO q 12-24 hr
Max 4 mg/day		EPS ที่ dose > 6 mg/day
Orthostatic hypotension
Levomepromazine12.5-25 mg PO/SC q 6-8 hr>= 2 doses/24hr → ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
ℹ️
หากให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น/ใกล้เสียชีวิต → พิจารณา palliative sedation (Midazolam first-line) — refractory delirium เป็น 1 ใน 3 ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อย
🚨Acute Disturbed / Violent / Aggressive▼
Haloperidol1.5-5 mg SC/IM ซ้ำได้หลัง 20-30 min
Dose < 2 mg สามารถให้ IV ได้ — ความเสี่ยง arrhythmia ต่ำ
Dose สูงกว่านี้ หลีกเลี่ยง IV เพราะเสี่ยง Torsades de Pointes — ถ้าจำเป็นจริงๆ ตรวจ EKG ก่อน-หลังให้ยา
🚫
Avoid antipsychotics ใน Parkinson's disease / Dementia with Lewy bodies
📚References▼
  1. Update Handbook for Palliative Care Guidelines NHS, U.K. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. Siriraj Palliative การดูแลประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช
  3. NICE Clinical Guideline CG103 (2010) Delirium: prevention, diagnosis and management
  4. SIGN guidelines 157 - Risk reduction and management of delirium
  5. NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Delirium 2017
  6. British Geriatrics Society 2013. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people
  7. Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
🔔 Death Rattle
เสียงดังครืดคราดในลำคอจากสารคัดหลั่งใน upper airways ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายก่อนเสียชีวิต — ผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดสารคัดหลั่งได้
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
ℹ️ข้อมูลสำคัญ — แจ้งครอบครัว▼
ℹ️
Death rattle เป็น 1 ในสัญญาณของการตาย — บอกว่าผู้ป่วยเหลือเวลาน้อยมาก
ไม่ทำให้ airway obstruction และ ไม่ใช่สาเหตุการเสียชีวิต
ควรอธิบายให้ครอบครัวทราบ เพราะมักกังวลในเรื่องนี้
🔬แบ่งเป็น 2 ชนิด▼
ชนิดกลไกหมายเหตุ
Type 1สารคัดหลั่งที่ผลิตมากเกินจาก salivary glandsตอบสนองดีต่อ anticholinergic
Type 2Bronchial secretions จาก respiratory pathology
(การติดเชื้อในปอด, สำลัก, pulmonary edema)		รักษา/บรรเทาได้ยากกว่า — มักไม่ตอบสนองต่อยาบรรเทาอาการตามแนว palliative
🛏️Non-pharmacological Management▼
  • Limit / discontinue IV fluids
  • ให้จิบน้ำได้ถ้าผู้ป่วยยังตื่นรู้ตัวและกลืนได้บ้าง
  • ทำความสะอาดช่องปาก
  • จัดท่า: ศีรษะต่ำ หรือตะแคงข้างให้ปอดที่มีพยาธิสภาพอยู่ด้านล่าง
  • หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะ ถ้าไม่จำเป็น — ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย กังวล อีกทั้งไม่มีประสิทธิภาพถ้าสารคัดหลั่งอยู่ใต้ oropharynx และอาจกระตุ้นให้เสมหะมากขึ้น
  • ยกเว้นกรณีมี tracheostomy อยู่แล้ว → ดูดเสมหะตามแนวทางการดูแลอย่างต่อเนื่อง
💊Pharmacological Management — Anticholinergics▼
⚠️
ยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษาด้วยยาชนิดใดมีประโยชน์มากกว่า placebo — ให้ยากรณีเสียงดัง หรือสร้างความกังวลให้ครอบครัว
Anticholinergic เป็นที่นิยมใช้ แม้ไม่มีหลักฐานรองรับมาก
ลำดับยาขนาดหมายเหตุ
1st lineHyoscine butylbromide
Buscopan		20-40 mg SC prn q 4 hr
Max 300 mg/24hr		ใช้ใน terminal dyspnea เพื่อป้องกัน death rattle ได้
(ห้ามใช้ในผู้ที่ยังไม่ใช่ระยะสุดท้าย → เสมหะเหนียว obstruction)
Does not cross BBB — CNS SE น้อย
2nd lineGlycopyrrolate0.2-0.4 mg SC prn q 4-6 hrลด dose ครึ่งหนึ่งใน ESRD
Less CNS adverse — does not cross BBB
3rd lineHyoscine hydrobromide
Scopolamine		0.4-0.6 mg SC q 4-6 hrSedative effect
Avoid in ESRD — เพิ่มความเสี่ยง delirium
—Atropine
1% ophthalmic drops		1-4 drops (0.5 mg/drop) SL q 2-4 hrEffectiveness ยังไม่มีหลักฐาน
Off-label indication
⚠️
SE: ปากแห้ง, ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ, ตาพร่ามัว, อาจสับสนได้
พิจารณาหยุดยาถ้าไม่ตอบสนองใดๆเลย
การให้ออกซิเจน ไม่ได้ benefit ในภาวะ pulmonary congestion
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. Dudgeon D. Dyspnea, death rattle and cough. 2016. In: Care of the Imminently Dying. Oxford University Press
  3. Bennett M, Lucas V, Brennan M, et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle. Palliat Med. 2002;16(5):369-74
  4. Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38(1):124-33
  5. Clark K, Currow DC, Agar M, et al. A pilot phase II randomized study of octreotide vs hyoscine hydrobromide. J Pain Palliat Care Pharmoacother. 2008;22(2):131-8
  6. Bascom PB. Inadvertent Ophthalmic Administration of Atropine Drops in a Hospice Patient. Am J Hosp Palliat Med. 2013;30(8):793-4
  7. Symptom management in palliative care workshop มิ.ย. 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
🟤 Constipation
แนวทางการให้ยารักษาอาการท้องผูกในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
⚠️
เมื่อเริ่ม opioids ต้องให้ยาระบายทุกวัน — ไม่แนะนำ bulk-forming laxatives เพราะเสี่ยง gut obstruction
🔍สาเหตุของท้องผูกในผู้ป่วยประคับประคอง▼

ค้นหาสาเหตุที่สามารถทำให้เกิดท้องผูกเสมอ

  • ยา: opioids, antacids, diuretics, iron, 5HT3 antagonists
  • ภาวะขาดน้ำ เคลื่อนไหวน้อย รับประทานอาหารน้อย
  • ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้/gut obstruction
  • Hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism, diverticular disease, anal fissure, hemorrhoid
📌ข้อควรปฏิบัติ▼

เป้าหมาย: เพื่อให้สามารถขับถ่ายได้ใกล้เคียงกับภาวะเดิม หรือขับถ่ายโดยไม่ต้องออกแรงเบ่งอย่างน้อย 1 ครั้งทุก 1-2 วัน

  • เมื่อเริ่มใช้ opioids จำเป็นต้องใช้ยาระบายทุกวัน เมื่อมีการปรับขนาด opioids ควรทบทวนยาระบาย
  • Lactulose ใช้ได้ผลไม่ดีนัก หากผู้ป่วยดื่มน้ำน้อย อาจทำให้ท้องอืดหรือปวดบิดท้องบางราย
  • ไม่แนะนำให้ใช้กลุ่ม bulk forming เนื่องจากผู้ป่วยมักดื่มน้ำน้อย อาจทำให้อุจจาระแข็งขึ้น
  • ยาเหน็บและยาสวน ใช้เมื่อยากินไม่ได้ผล ระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเลือดออกง่าย
  • ถ้าอุจจาระแข็งมาก อาจต้องช่วยทำ evacuation
💊ยาระบายตามสถานการณ์▼
Clinical Situationยา & ขนาดหมายเหตุ
Soft bulky stools
low colonic activity		Oral stimulant
Bisacodyl 5-20 mg hs
Senna 7.5 mg hs → 15 mg → 30 mg BID
Sodium picosulfate 5-10 mg hs → max 30 mg/day
Osmotic
Lactulose 30-60 mL/day
MOM 30-60 mL hs
Bisacodyl suppo หรือ sodium citrate/phosphate enema		Start with low dose and titrate
May cause abdominal cramp
Avoid stimulant laxatives in patients with gut obstruction and colicky pain
Overdose of MOM can cause hypermagnesemia
Colon full, no colicStimulant +/- softening agent
Senna + Docusate sodium		Docusate sodium oral solution may cause a bitter aftertaste or burning sensation, minimized by drinking plenty of water after taking
Colon full with colicMacrogols (PEG) 1 sachet ละลายน้ำ 125 mL → 2-3 sachets/dayRequire adequate oral fluids to be effective
ระวังการใช้ในผู้ที่ไม่สามารถดื่มน้ำอย่างเพียงพอ
Hard dry faecesSoftening agents
Docusate sodium 200 mg up to 500 mg/day (bid)		Useful in sub-acute obstruction
Higher doses may stimulate peristalsis
Hard faeces – full rectum, colonStimulant plus softener
Bisacodyl tablets or Senna tablets/liquid plus Docusate sodium
2nd line – Macrogols 2-3 sachets/day
3rd line – Glycerol 4 g suppository and Bisacodyl 10 mg suppository
If ineffective – Sodium citrate enema		Required adequate oral fluids to be effective
Fecal ImpactionArachis oil retention enema +/- Phosphate enema
2nd line – Macrogols 8 sachets ใน 1 L water ภายใน <6 hr
Repeat up to 3 days (limit 2 sachets/hr in heart failure)		Warm before use
สวนน้ำมันถั่วลิสง (Arachis oil enema) ทิ้งไว้ข้ามคืนแล้วตามด้วย phosphate enema ในตอนเช้า
ถ้ามีประวัติแพ้ถั่ว ห้ามใช้น้ำมันถั่วลิสง
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. การดูแลประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช Siriraj palliative E-book
  3. NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Constipation. 2017
  4. Connolly M, Larkin P. Managing constipation: a focus on care and treatment in the palliative setting. Br J Community Nurs. 2012;17(2):60, 2-4, 6-7.
  5. Clemens KE, Faust M, Jaspers B, Mikus G. Pharmacological treatment of constipation in palliative care. Curr Opin Support Palliat Care. 2013;7(2):183-91.
  6. Larkin PJ, Sykes NP, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med. 2008;22(7):796-807.
🤢 Nausea & Vomiting
แนวทางการให้ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ตามกลไกสาเหตุ
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🌿Non-pharmacological & สิ่งแวดล้อม▼
  • ทานอาหารครั้งละน้อย ๆ แต่ทานบ่อย ๆ อาหารเย็น ๆ รสเปรี้ยว ๆ ช่วยลดอาการคลื่นไส้
  • แนะนำรับประทานอาหารโปรตีนสูง ไขมันต่ำ ไฟเบอร์ต่ำ
  • หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกลิ่นแรง อาหารที่เย็นมีกลิ่นน้อยกว่าอาหารที่ร้อน
  • อาการท้องผูก ทำให้คลื่นไส้อาเจียนได้
  • อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ ไม่วุ่นวาย ได้รับอากาศสดชื่น
  • ทำกิจกรรมผ่อนคลายเพื่อลดความวิตกกังวลและอาการคลื่นไส้
  • ดูแลสุขภาพช่องปาก ระวังเชื้อราในปาก
  • การจัดการด้านจิตใจ
⚠️ผลของอาเจียนเรื้อรัง▼
  • Dehydration และ electrolyte imbalance
  • Hypokalemia → muscle weakness, arrhythmia
  • Fatigue และ malnutrition
  • เพิ่ม side effects ของยา NSAIDs / ACEI / diuretics (กลไก renal hypoperfusion)
💊ยาตามสาเหตุ▼
สาเหตุกลุ่มยา
ถูกสารพิษ หรือ ยา (ยาเคมีบำบัด, opioids, ยาฆ่าเชื้อ, ยากันชัก etc.), metabolic/biochemical ผิดปกติ (uremia, hypercalcemia, hyponatremia, ketoacidosis, infection, circulating toxins)
อาการ: อาเจียนต่อเนื่องรุนแรง หลังอาเจียนดีขึ้นเล็กน้อย		 Dopamine receptor antagonist:
Haloperidol 0.5-1.5 mg PO หรือ 0.5-1 mg SC OD (เริ่มขนาดต่ำในผู้ป่วยไตวาย แก่ เปราะบาง)
Metoclopramide 10 mg QID PO หรือ SC
Antipsychotic:
Levomepromazine 2.5-5 mg SC q 12 hr หรือ 5-15 mg SC/24 hr (เปลี่ยนเป็นยากินเมื่ออาการดีขึ้น)
5HT3 antagonist: Ondansetron 4 mg PO/SC BID
Motility disorders (opioid, anticholinergic drugs, hypercalcemia, partial gut obstruction และ paraneoplastic gastroparesis) - ไม่รวมภาวะ complete gut obstruction
อาการ: มีอาการคลื่นไส้เล็กน้อยก่อนอาเจียน อาเจียนปริมาณมาก เป็น ๆ หาย ๆ อิ่มเร็ว มีการไหลย้อน สะอึก		 Prokinetic (อาจทำให้ esophageal spasm ได้):
Domperidone 10 mg TID PO
Metoclopramide 10-20 mg PO QID หรือ 30-80 mg/24hr by CSCI (พึงระวังการใช้ยาขนาดสูงเป็นเวลานาน เฝ้าระวัง extrapyramidal side effects)
Dexamethasone 4-8 mg OD (หากมีการกดเบียดจากภายนอก) ลดยาหลังให้ไป 3 วันจนหยุดยา หรือใช้ขนาดต่ำที่สุดที่คุมอาการได้
ผู้ป่วยที่มี gut obstruction อาจไม่ดีขึ้นแม้ได้รับการบรรเทาอาการ พิจารณาใส่ stent, NG tube, gastrostomy เพื่อระบาย
พยาธิสภาพในศีรษะ เช่น ความดันในโพรงกะโหลกสูง, vestibular dysfunction, motion disorders
อาการ: ปวดหัว เวียนหัวบ้านหมุน คลื่นไส้สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหว ซึมลง		 Increased intracranial pressure:
Cyclizine 25-50 mg PO หรือ SC TID
Dexamethasone 8 mg OD ลดยาหลังให้ไป 3 วันจนหยุดยา หรือใช้ขนาดต่ำที่สุดที่คุมอาการได้
สาเหตุจากหูชั้นใน
Cinnarizine 30 mg PO then 15 mg TID
2nd line
Levomepromazine 3-6 mg PO OD
Prochlorperazine 5-15 mg PO หรือ 3 mg ทางกระพุ้งแก้ม
มีการระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือ หลอดอาหาร
(จากมะเร็ง การอักเสบ การติดเชื้อ สิ่งแปลกปลอม เช่น stent)
อาการ: คลื่นไส้ตลอดเวลา แย่ลงหลังกินอาหาร มีอาการขย้อน ปวดกระเพาะอาหาร		 ยาฆ่าเชื้อ ยาต้านเชื้อรา/ไวรัส
ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร:
Ranitidine 150 mg BID
Proton pump inhibitor
มีหลายปัจจัยร่วมกัน/สาเหตุไม่แน่ชัด/รักษาแล้วเป็น ๆ หาย ๆ รวมถึงสาเหตุจากระบบสมอง เช่น ปวด กลัว วิตกกังวล Metoclopramide 30-80 mg/24 hr CSCI
Levomepromazine 3-6 mg BID PO หรือ 2.5-5 mg SC BID หรือ 5-15 mg/24 hr CSCI (มีอาการง่วงซึมได้)
Dexamethasone 8 mg OD ลดยาหลังให้ไป 3 วันจนหยุดยา หรือใช้ขนาดต่ำที่สุดที่คุมอาการได้
พิจารณาเพิ่มยา benzodiazepine (คลื่นไส้ที่สัมพันธ์กับความวิตกกังวล):
Lorazepam 0.5-1 mg
Diazepam 2-5 mg
🚫
Metoclopramide ห้ามใน mechanical bowel obstruction / colic, ห้ามใช้ร่วม cyclizine/antimuscarinic (ฤทธิ์หักล้างกัน)
⚡Side effects ของยาแก้คลื่นไส้▼
DrugSide effect/recommended use
Cyclizine
(Antihistamine, Antimuscarinic action at vestibular system and vomiting centre)		 Cerebral irritation; vertigo; visceral distortion/obstruction; oropharyngeal irritation
May be added to haloperidol
Constipating; delays gastric emptying
Haloperidol
(Dopamine antagonist acts at chemoreceptor trigger zone)		 May be added to cyclizine
Metoclopramide
(Dopamine antagonist & prokinetic act at chemoreceptor trigger zone & GI tract)		 Gastric stasis, reflux. Delayed gastric emptying
Avoid in mechanical bowel obstruction, colic
Avoid used together with cyclizine or other antimuscarinic drugs, as they inhibit its prokinetic action
Domperidone (Dopamine receptor antagonist) Headache, dry mouth, abdominal cramp, diarrhea, QT prolongation (rare)
Levomepromazine (a low-potency antipsychotic with strong analgesic, hypnotic and antiemetic properties) Replaces previous antiemetic
Usually second-line may be used earlier if sedation is not a problem or is desirable
Caution: epilepsy (lowered seizure threshold)
Prochlorperazine (antipsychotic, dopamine receptor antagonist) Sedation, extrapyramidal symptoms (restlessness, dystonic reaction, pseudoparkinsonism, akathisia)
Ondansetron Mainly in chemotherapy, post-operatively
📚References▼
  • Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF). 8th ed. 2024.
  • Walsh D, et al. 2017 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer. 2017;25(1):333–340.
  • Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. 2021.
🔴 Gut Obstruction
แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Gut Obstruction ในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
⚖️การพิจารณาผ่าตัด▼
✅ พิจารณาผ่าตัด⚠️ ผ่าตัดอาจไม่ได้ผลดี❌ ข้อห้าม
  • แก้ไขสาเหตุด้วยการผ่าตัดได้
  • Prognosis >12 สัปดาห์
  • Performance status ดี
  • เคย ฉายแสงช่องท้องมาก่อน
  • Multiple sites ของ small bowel obstruction
  • Extensive disease ในช่องท้อง / distant metastasis
  • Cachexia / malnutrition
  • Carcinomatous peritonei
  • Prognosis <12 สัปดาห์
  • Poor performance status
  • Massive ascites
🟡Functional / Partial Obstruction▼

จุดมุ่งหมาย: ให้ normal gut function กลับมา, เอา NG tube ออกได้, กินน้ำหรืออาหารได้, หยุดยา anticholinergic drugs

ยาขนาดหมายเหตุ
Dexamethasone8-16 mg/day IM/IV/SCประเมิน 5-7 วัน ลด dose เมื่อดีขึ้น
ถ้าไม่ดีขึ้นหรือมี AE → หยุดทันที
อาจช่วยให้ complete obstruction กลายเป็น partial obstruction
Metoclopramide
prokinetic drug		30-120 mg/24hr CSCIห้ามใน complete obstruction (กระตุ้น peristalsis)
หยุดยาถ้ามี colic — ให้ antiemetic อื่นแทน
ระวัง extrapyramidal SE ถ้าใช้นาน
🔴Complete Obstruction — NPO▼

จุดมุ่งหมาย: ให้ลำไส้ได้พัก, เอา NG tube ออกได้, หยุดยา prokinetics และ stimulant laxatives

🚫
NPO เสมอ — ลำไส้บีบตัวมากเกิน bowel ischemia ได้; หยุด prokinetics, stimulant laxatives
ยาขนาดจุดประสงค์/หมายเหตุ
Octreotide150-200 µg SC q 8 hrลด GI secretions
ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่อาเจียนมากจาก obstruction ในลำไส้ส่วนล่าง
Cyclizine75-150 mg/24hr continuous subcutaneous infusion (CSCI) + 25-50 mg SC prn q 4-6 hrMax 200 mg/24hr
Haloperidol0.5-1.5 mg SC hs/CSCI + 0.5 mg SC prn q 2 hrMax 5 mg/24hr
• Cyclizine can be combined with haloperidol
Levomepromazine5-25 mg SC hs + 5 mg SC prn q 2 hrMax 25 mg/24hr
if fail haloperidol
⚠️ Persistent / high volume vomiting → พิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
🩺การบรรเทาอาการอื่นๆ▼
ปัญหาการจัดการ
Constipation precipitating obstruction Docusate sodium max 500 mg/day (ขึ้นถึง 200 mg TID)
Lactulose มักให้ผลดี
พิจารณา Macrogols (PEG) กรณีมี fecal impaction
⚠️ ยา laxatives อาจกระตุ้น colicky pain; ใน mechanical obstruction หลีกเลี่ยงยาเพิ่มการบีบตัวลำไส้ เช่น senna, bisacodyl
Abdominal painตาม pain control guidelines; ใช้ non-oral route
Abdominal colic Hyoscine butylbromide 40-120 mg/day IV หรือ 60-120 mg/24hr CSCI
Morphine IV/SC หรือ Fentanyl patch (ท้องผูกน้อยกว่า morphine)
หยุด prokinetic drugs; bulk-forming, osmotic หรือ stimulant laxatives
Hydrationพิจารณาให้ IV หรือ SC สารน้ำตามผู้ป่วยแต่ละราย
SC fluid ให้ได้ถึง 1-2 L/24 hr
Dietary intakeให้ผู้ป่วยอมน้ำแข็ง ทานน้ำ หรืออาหารกากใยต่ำปริมาณน้อยๆ ได้
🔧Parenteral Nutrition & Procedural Options▼
วิธีหมายเหตุ
Parenteral nutritionการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำนั้นอาจไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามหรือมี poor performance status อย่างไรก็ตาม พิจารณาให้ตามความเหมาะสมในผู้ป่วยบางรายที่มีการพยากรณ์โรคนาน และควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่าง multidisciplinary team
พิจารณาในผู้ที่ life expectancy >2 เดือน หรือมีโอกาสเสียชีวิตจาก starvation มากกว่าสาเหตุอื่น
Stentรุกรานน้อยกว่าผ่าตัด — พิจารณาตำแหน่งที่อุดตันว่าทำได้หรือไม่
NG tubeไม่แนะนำทำเป็นประจำใน advanced illness — พิจารณาเพื่อ decompress upper GI ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัด หรือมีอาเจียนออกมาเป็นอุจจาระ (feculent vomiting) ที่ไม่ตอบสนองต่อยา
Gastrostomyพิจารณาในผู้ป่วยที่ยังแข็งแรง มีการอุดตันระดับต้น และอาเจียนมาก
🔄Ongoing management▼
  • ให้ review การรักษาทุกวัน เนื่องจากอาการอาจเปลี่ยนแปลงและหายได้เอง
  • ถ้าอาการลำไส้อุดตันไม่ดีขึ้น เป้าหมายควรเป็น:
    • คุมอาการปวดและคลื่นไส้อาเจียน
    • ลดอาการอาเจียนให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
    • อนุญาตให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาสภาวะ hydration ที่สูญเสียจากการอาเจียน หรือ ลำไส้อุดตัน
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. NHS, Scottish Palliative Care Guidelines. Gastro-Intestinal Gut Obstruction
  3. Tradounsky G. Palliation of gastrointestinal obstruction. Can Fam Physician. 2012;58(6):648-52, e317-21.
  4. Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 4th ed. Oxford University Press; 2010. p. 850-2.
  5. Feuer DDJ, et al. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Library. 2000.
  6. Symptom management in palliative care workshop มิถุนายน 2568. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
🩸 Bleeding Management
แนวทางการให้ยารักษาอาการเลือดออกในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🔍สาเหตุของเลือดออก▼

ประเมินสาเหตุเลือดออกและพิจารณาแก้สาเหตุที่จะเป็นไปได้

  1. Cancer invasion and destruction of vessels
  2. Treatment-related causes
  3. Thrombocytopenia
  4. Drugs: LMWH, warfarin, DOACs, ASA, NSAIDS
  5. Coagulation disturbances: DIC, liver disease
ℹ️
การดูแลทั่วไป: ใช้ผ้าสีเข้มกดห้ามเลือดจะได้ไม่ดูแดงฉานจนเกินไป ห่มผ้าให้เพราะผู้ป่วยมักรู้สึกหนาวมากจากการเสียเลือด
🚨Massive Terminal Hemorrhage▼
🔴
ถ้าผู้ป่วยไม่สุขสบาย พิจารณาให้ sedative agent ที่ออกฤทธิ์เร็ว

ต้องสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวล่วงหน้าก่อน เพราะปกติหลังจากให้ยาผู้ป่วยจะหลับและเสียชีวิตไปในที่สุด เพื่อไม่ให้มีการเข้าใจผิดว่าเป็นการทำการุณยฆาตให้ผู้ป่วย และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ร่ำลากันก่อนการให้ยา

ยาขนาดRoute & Onsetหมายเหตุ
Midazolam10 mg bolusIV <5 min / SCSLIM 5-15 minสามารถ repeat ได้ทุก 5 นาที สำหรับ IV, ทุก 5-15 นาที สำหรับ route อื่น
IM: large deltoid or gluteal muscle / sublingual: ใช้ยาฉีดมาให้ใต้ลิ้น
Diazepam10 mg IV หรือ 10 mg rectal suppositoryIV / PRrectal suppository (ประยุกต์นำยาฉีดมาใช้)
Ketamine150-250 mg IV / 500 mg IMIVIMNMDA receptor antagonist
IM: large deltoid or gluteal muscle
  • พิจารณาให้ Opioid เมื่อมีอาการปวดหรือหายใจหอบเหนื่อยร่วมด้วย
  • ในผู้ป่วยเปราะบาง อาจจะใช้ยาขนาดน้อยกว่านี้ได้
🩹Minor Bleeding — Skin & Mucosa▼
วิธีการ / ยารายละเอียด
Tranexamic acid ผ้าก๊อซแช่ TXA 500 mg/5 mL × 10 mL วางกดบริเวณเลือดออก
Tranexamic acid บ้วนปาก5% TXA 10 mL บ้วน 4 ครั้ง/วัน (oral cavity bleeding)
ผสมโดยใช้ TXA 250 mg × 2 เม็ด ผสมน้ำ 10 mL หรือ 500 mg/5 mL × 1 หลอด ผสมน้ำจนได้ 10 mL
Tranexamic acid PO
หากผู้ป่วยไม่มี DIC		เริ่ม 1.5 g → 1 g TID PO
ถ้าไม่ดีขึ้นใน 3 วัน → เพิ่มเป็น 1.5 g TID
Tranexamic acid IV
หากผู้ป่วยไม่มี DIC		500 mg IV TID
ลด dose ใน renal impairment; ระวังการเกิด thrombosis
แนะนำให้ลดหรือหยุดยา 1 สัปดาห์ หลังจากเลือดหยุดแล้ว
Sucralfateละลาย 2 g / 10 mL บ้วนปาก 2 ครั้ง/วัน หรือกินสำหรับ esophageal / rectal ulcer
Adrenaline 1:1000ผ้าก๊อซชุบกดห้ามเลือด local
Silver nitrateแปะผิวบริเวณเลือดออก สามารถใช้เพื่อหยุดเลือดออกเฉพาะจุด
Alginate dressing
เช่น Kaltostat®		อุปกรณ์ปิดแผลห้ามเลือด สามารถนำมาช่วยได้
Nasal tampon / Rapid Rhino®สามารถใช้สำหรับเลือดออกจากจมูก ให้ขอคำแนะนำเพิ่มเติมจาก ENT specialist
💧Urinary tract bleeding▼
  • หาสาเหตุอื่นหรือรักษาการติดเชื้อ
  • พิจารณาให้ tranexamic acid แต่ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนให้ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดตกค้างในระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะหากเลือดออกใน upper tract of KUB system
🍽️GI bleeding▼
  • PPI ตามแนวทางการรักษา GI hemorrhage
  • Tranexamic acid PO/IV ตามขนาดข้างต้น
  • Sucralfate สำหรับ esophageal / rectal ulcer
  • Vitamin K พิจารณาให้กรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ Vitamin K deficiency ร่วมด้วย มีประวัติทานยา warfarin
💨Respiratory tract bleeding▼
  • ถ้าทราบตำแหน่งที่เลือดออกในปอด ให้นอนตะแคงเอาข้างที่เลือดออกลง เพื่อลดผลกระทบกับปอดอีกข้าง หรือให้จัดท่าให้ศีรษะต่ำเพื่อช่วยในการระบายเลือด
  • ให้ออกซิเจนและเครื่องดูดเสมหะตามความจำเป็น
  • รักษาสาเหตุ เช่น การติดเชื้อ หรือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด
  • การให้ยากดการไออาจจะเป็นประโยชน์
  • พิจารณา Nebulized adrenaline: 1 mL of 1:1000 + 4 mL 0.9%NaCl พ่น 4 ครั้ง/วัน
  • พิจารณา tranexamic acid ตามข้างต้น (หัวข้อเลือดออกจากผิวหนัง)
  • การฉายแสงสามารถช่วยควบคุมอาการเลือดออกได้ในร้อยละ 85 ของผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอด
🧬Bleeding ใน Hematological cancer▼
  • พิจารณาให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดตามข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสม และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางร่วมดูแล
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. NSH, Scottish Palliative Care Guidelines. Catastrophic hemorrhage 2017
  3. Chai E, Meier D, Morris J, Goldhirsch S. Bleeding. 2014. In: Geriatric Palliative Care. Oxford Medicine Online: Oxford University Press
  4. Oneschuk D. Subcutaneous midazolam for acute hemorrhage in patients with advanced cancer. Can Fam Physician. 1998;44:1461-2
  5. Harris DG, Noble SI. Management of terminal hemorrhage in patients with advanced cancer: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2009;38(6):913-27
  6. Ubogagu E, Harris DG. Guideline for the management of terminal hemorrhage in palliative care patients with advanced cancer discharged home for end-of-life care. BMJ Supportive & Palliative Care. 2012;2(4):294-300
  7. Marcus JP, Jens Kessler, et al. Bleeding Control in Palliative Care Patients with the help of Tranexamic Acid. J Palliat Care. 2017 Apr;32(2):47-48.
  8. Nee R, Doppenschhmidt D, Donovan DJ, Andrews TC. Intravenous versus subcutaneous vitamin K1 in reversing excessive oral anticoagulation. Am J Cardiol. 1999;83(2):286-8.
  9. Eric Prommer (2005) Management of bleeding in the terminally ill patient, Hematology, 10:3, 167-175, DOI: 10.1080/10245330500093237
  10. Whitling AM, Bussey HI, et al. Comparing different routes and doses of phytonadione for reversing excessive anticoagulation. Arch Intern Med 1998:158:2136-2140
  11. Raj G, Kumar R, et al. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med 1999; 159:2721-2724
  12. Crowther MA, Douketis JD, et al. Oral vitamin K lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitamin K in the treatment of warfarin-associated coagulopathy. Ann Intern Med 2002;137:251-254
  13. การดูแลประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช Siriraj palliative E-book
💨 Cough
แนวทางการให้ยารักษาอาการไอในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🎯Management of specific causes of cough▼
CausesManagement
Malignancy relatedConsider referral to oncologist for radiotherapy/chemotherapy/laser therapy. Consider corticosteroid
Treatment relatedMedication review e.g. ACEI
Cardiac failure and pulmonary edemaDiuretics/ACEI
PneumoniaAntibiotics
AsthmaBronchodilators/steroids
COPDBronchodilators/steroids. To reduce sputum viscosity: carbocisteine
Recurrent laryngeal nerve palsyConsider referral to ENT specialist
Pleural/pericardial effusionDrainage procedure
Pulmonary embolismAnticoagulant
🩺การจัดการอาการ▼
  1. ถ้ามีอาการปวดร่วมด้วยจะทำให้ไอไม่มีประสิทธิภาพ ให้จัดการอาการปวดให้ดี
  2. หากไอขับเสมหะเองไม่ได้ ให้ปรึกษานักกายภาพบำบัด
  3. งดสูบบุหรี่ อยู่ในที่อากาศถ่ายเท
💊Pharmacological management of cough▼
CauseDoseComments
Codeine linctus
15 mg/tab		15-30 mg 3-4 times a dayIf patient is already taking strong opioid for pain there is no rationale for using codeine
Morphine oral solution or immediate release (tablet)2.5-5 mg q 4-6 hr (q 6-8 hr in fragile or elderly patients)

5-10 mg q 4 hr

Continue the same continuous dose and add prn dose up to maximal 6 doses/day
When symptoms are controlled, adjust new continuous & prn doses		For opioid naïve (start low go slow to avoid respiratory depression)

For already been taking codeine but not effective

For already taking morphine
Carbocisteine750 mg three times a day, reduce to twice a dayReduce sputum viscosity
Stop if not effective within 4 weeks
0.9% Sodium chloride2.5-5 ml nebulized q 4 hr prnHelps expectoration (ช่วยให้ไอขับเสมหะออกมา), useful if it is a wet cough
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. NSH, Scottish Palliative Care Guidelines. Cough 2017
  3. Cough in Cancer Patients in Palliative Care in malignant respiratory diseases. In: G. Hanks, Ni. Cherny, Na. Christakis, M. Fallon, S. Kaasa and Rk. Portenoy, E. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine 4th ed. Oxford University Press.
  4. Wee, B., Browning, J., Adams, A., Benson, D., Howard, P., Klepping, G., Molassiotis, A. and Taylor, D. 2012. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliative Medicine, 26(6), pp. 780-7.
  5. Morice, A. H., Menon, M. S., Mulrennan, S. A., Everett, C. F., Wright, C., Jackson, J. and Thompson, R. 2007. Opiate therapy in chronic cough. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 175(4), pp. 312-5.
〰️ Hiccup (Persistent)
แนวทางการให้ยารักษาอาการสะอึกที่คงอยู่นานในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
💡การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา▼
  1. จิบน้ำเย็น หรือกลืนน้ำแข็งบด
  2. หายใจในถุงกระดาษ โดยเฉพาะผู้ที่มี hyperventilation
  3. เขี่ยบริเวณเพดานอ่อนด้วยไม้พันสำลีเพื่อกระตุ้นบริเวณ nasopharynx
💊Causes & Specific management▼
CausesSpecific management
Gastric stasis and distension
(most common)

Gastro-esophageal reflux		 • Peppermint water 10 mL po prn
• Metoclopramide 10 mg 3 times a day (do not use metoclopramide concurrently with peppermint water for a long time due to against gastro-esophageal sphincter)
• Domperidone 10 mg 3 times a day
• Antiflatulent e.g. simethicone
• PPI for GERD
Diaphragmatic or phrenic nerve irritation • Baclofen 5-20 mg po prn q 8 hr (avoid stop drug abruptly)
• Antiepileptic e.g. gabapentin
• Nifedipine 5-20 mg po prn q 8 hr (avoid in patients with hypotension)
• Midazolam → consult specialist
Systemic causes
e.g. biochemical (uremia, hypercalcemia, hypomagnesemia), infection		 • Treat underlying cause
• Haloperidol 0.5-1 mg orally prn q 8 hr and maintenance 1-3 mg po hs
• Midazolam → consult specialist
CNS tumor meningeal: infiltration by cancer • Anti-epileptic e.g. gabapentin
• Baclofen 5-20 mg po prn q 8 hr
Hepatic, mediastinal or cerebral compression/irritation by disease/tumor • Dexamethasone oral 4-8 mg in the morning may reduce compression/irritation
• Stop if no benefit after a week
• If beneficial gradually reduce dose
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. NSH, Scottish Palliative Care Guidelines. Hiccups. 2017
  3. Methal, N., Kelt, S. and Jordan, J. 2012. Interventions for the management of persistent and intractable hiccups in adults – a systematic review. BMJ Supportive & Palliative Care, 2(Suppl 1), pp. A49-A50.
  4. Twycross, R. and Wilcock, A. 2011. Palliative Care Formulary (PCF4). 4th ed. Nottingham; Palliativedrugs.com Ltd.
🍽️ Loss of Appetite / Anorexia
แนวทางการให้ยารักษาอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยประคับประคอง
📄 ดาวน์โหลด PDF ต้นฉบับ
🔍การหาสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกเบื่ออาหารหรือไม่อยากกิน▼
  1. ปัจจัยจากตัวผู้ป่วย เช่น มีแผลในปาก มีฟันไม่ดี คลื่นไส้อาเจียน ไม่รู้รส เป็นต้น
  2. ปัจจัยจากอาหาร เช่น อาหารไม่อร่อย ได้รับแบบเดิมซ้า ๆ ไม่ใช่อาหารที่ผู้ป่วยชอบ แข็งเกินไป เป็นต้น
⚠️
ยาในหัวข้อนี้สามารถให้ประโยชน์ได้เพียงชั่วระยะหนึ่ง แต่อาจเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยระยะท้ายได้ มีผลข้างเคียงและความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการใช้ยา ดังนั้นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบก่อนสั่งยา
💊Appetite Stimulants▼
1. Corticosteroid
  • ช่วยเพิ่มความอยากอาหารในช่วงเวลาสั้น ๆ ได้ผลเร็ว แต่ผลจากยาจะค่อย ๆ ลดลงในระยะหลัง 3-4 สัปดาห์ จึงไม่ควรใช้ยาเกินช่วงนี้
  • อาจช่วยลดอาการคลื่นไส้ ทำให้รู้สึกสดชื่นกระปรี้กระเปร่า อย่างไรก็ตามมักไม่เห็นผลต่อภาวะโภชนาการอย่างมีนัยสำคัญ
  • ขนาดยา oral dexamethasone 4-8 mg/day หรือ prednisolone 10-30 mg/day รับประทานช่วงเช้า
  • พิจารณาให้ยาป้องกันผลต่อกระเพาะอาหาร เช่น H2 blocker หรือ PPI
  • หากได้ผลใน 1 สัปดาห์ แล้วค่อย ๆ ลดยาลงจนถึงขนาดต่ำสุดที่ได้ผล หากไม่ได้ผลให้หยุดยาทันที
  • ผลข้างเคียง: ภาวะน้ำคั่งในร่างกาย (fluid retention) นอนไม่หลับ กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระเพาะอาหารอักเสบ ภาวะน้ำตาลสูง
2. Progestogens
  • อาจกระตุ้นความอยากอาหารและเพิ่มน้ำหนักในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง
  • อาจใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะเห็นผล แต่เมื่อยาออกฤทธิ์จะเห็นผลได้นานกว่ายา steroid
  • เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคยาวนานมากกว่า
  • Megestrol acetate 160 mg/day ประเมินซ้ำหลังจากเริ่มยาแล้ว 2-3 สัปดาห์ สำหรับกระตุ้นความอยากอาหาร ใช้ยาขนาดน้อยหรือมากกว่าได้ผลเท่ากัน แต่หากหวังผลเพิ่มน้ำหนัก ขนาดยาที่มากขึ้นจะให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น (dose response relationship) ยังไม่มีหลักฐานเรื่องขนาดยาที่เหมาะสมที่สุด แต่ขนาดยาสูงสุดคือ 800 mg/day ลดขนาดยาลงช้า ๆ หากใช้ยานานกว่า 3 สัปดาห์ เนื่องจากมีผลกดการทำงานของต่อมหมวกไต (adrenal suppression)
  • ผลข้างเคียง: คลื่นไส้ ภาวะน้ำคั่งในร่างกาย (fluid retention) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (thromboembolism)
3. Prokinetics
  • ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกอิ่มเร็ว delayed gastric emptying time, gastroparesis หรือคลื่นไส้
  • Metoclopramide 10 mg หรือ domperidone 10 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร 30 นาที
4. Other appetite stimulants
  • Cannabinoids จากการศึกษาไม่พบว่าช่วยกระตุ้นความอยากอาหารหรือเพิ่มน้ำหนักในผู้ป่วยมะเร็ง และมีผลข้างเคียงต่อระบบประสาทส่วนกลาง
  • Mirtazapine (antidepressant) อาจช่วยกระตุ้นความอยากอาหาร และเพิ่มน้ำหนัก ในผู้ป่วยมะเร็ง แต่ข้อมูลยังมีไม่มาก
📚References▼
  1. Update Handbook of Palliative care guidelines, NHS, UK, ศูนย์การุณรักษ์โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  2. การดูแลประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช Siriraj palliative E-book
  3. NSH, Scottish Palliative Care Guidelines. Anorexia. 2017
  4. Bruera E. Pharmacological interventions in cachexia and anorexia. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
  5. Radbruch L., Elsner F., Trottenberg P., Strasser F. and Fearon K. 2010. Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Department of Palliative Medicine/European Palliative Care Research Collaborative.
  6. Shragge JE, Wismer WV, Olson KL, Baracos VE. The management of anorexia by patients with advanced cancer: a critical review of the literature. Palliat Med. 2006;20(6):623-9.
👥 รายนามผู้จัดทำ SI 2025
Quick Guide for Symptomatic Management in Palliative Care
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล · ปีที่จัดทำ พ.ศ. 2568
✍️คณะผู้จัดทำ▼
1
ผศ.พญ.ไกรวิพร เกียรติสุนทร
สาขาวิชาวักกะวิทยา
2
ผศ.พญ.บุณฑริกา สุวรรณวิบูลย์
สาขาวิชาโลหิตวิทยา
3
ผศ.นพ.ภาณุวัฒน์ พรหมสิน
สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต
4
ผศ.พญ.ฉัตรี หาญทวีพันธุ์
สาขาวิชาโลหิตวิทยา
5
ผศ.พญ.จอมจิตต์ จันทรัศมี
สาขาวิชาอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา
🙏กิตติกรรมประกาศ▼

ผู้จัดทำขอขอบคุณผู้ที่มีส่วนทำให้เอกสารฉบับนี้เสร็จสมบูรณ์

A
พญ.ลฎาภา มงคลเสริมพร
อายุรแพทย์โรคเลือด
ช่วยรวบรวมและเรียบเรียงข้อมูล
ช่วยทบทวนการสรุปเนื้อหาจากปัญญาประดิษฐ์
B
อ.นพ.ภิญโญ ศรีวีระชัย
อาจารย์ประจำศูนย์บริรักษ์ รพ.ศิริราช
ช่วยทบทวน แก้ไขเอกสาร และให้คำแนะนำสำหรับการนำมาใช้จริงในเวชปฏิบัติ
C
เภสัชกรหญิงผุสดี ปุจฉาการ
หัวหน้าหน่วยแพ้ยา ฝ่ายเภสัชกรรม รพ.ศิริราช
ช่วยทบทวน แก้ไขเอกสาร และให้คำแนะนำวิธีการบริหารยา
D
อ.นพ.อรรถกร รักษาสัตย์
อาจารย์ประจำศูนย์การุณรักษ์ รพ.ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ช่วยสนับสนุนข้อมูลที่เป็นประโยชน์
E
รศ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์
รองหัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี
ช่วยสนับสนุนข้อมูลที่เป็นประโยชน์
F
พญ.อุรารี พรวรนันท์
อายุรแพทย์โรคเลือด
ใช้เทคนิคปัญญาประดิษฐ์ช่วยทำให้แนวทางนี้ใช้งานได้สะดวกขึ้น