🔍
Theme
ขนาด
หน้าจอ
💊
ความปวด
PAIN
🫁
หายใจลำบาก
DYSPNEA
🧠
สับสน
DELIRIUM
🔔
เสียงเสมหะ
DEATH RATTLE
🟤
ท้องผูก
CONSTIPATION
🤢
คลื่นไส้/อาเจียน
NAUSEA & VOMITING
🔴
ลำไส้อุดตัน
GUT OBSTRUCTION
🩸
เลือดออก
BLEEDING
💨
ไอ
COUGH
〰️
สะอึก
HICCUP
🍽️
เบื่ออาหาร
LOSS OF APPETITE
📋หลักการรักษาแบบประคับประคอง▼
  • หาสาเหตุของอาการเสมอ สามารถแก้ไขด้วยการรักษาจำเพาะได้หรือไม่
  • อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติก่อน บันทึกเอกสารข้อบ่งชี้และผลข้างเคียงเสมอ
  • ให้การรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา
  • ติดตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ ปรับยาให้เหมาะสม
  • ใช้ยาออกฤทธิ์ยาว ลดจำนวนมื้อยา ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ได้หลายอย่าง
  • ทบทวนรายการยาบ่อยๆ หยุดยาที่ไม่มีประโยชน์
  • หยุดการส่งตรวจที่ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา
  • ระยะสุดท้าย: ลดการดูแลที่ทำให้ไม่สุขสบาย เช่น วัด vital signs บ่อยๆ
💊 Pain Management WHO Ladder
แนวทางการจัดการความปวดในผู้ป่วยประคับประคองที่อยู่ในโรงพยาบาล
🔴NSAIDs▼
ชื่อยาขนาด (mg)ความถี่Max/day
TRADITIONAL NSAIDs
Ibuprofen200, 400, 600q 4-6 hr2,400 mg
Diclofenac25, 50q 8 hr150 mg
Indomethacin25q 8-12 hr200 mg
Naproxen250q 12 hr1,000 mg
Piroxicam10, 20q 24 hr20 mg
COX-2 INHIBITORS
Meloxicam7.5q 12-24 hr15 mg
Celecoxib200, 400q 12 hr400 mg
Etoricoxib30, 60, 90, 120q 24 hr120 mg (120 mg ≤8 วัน)
💉Opioid Preparations & Onset▼
รูปแบบความแรงOnsetDuration
Mo IRPO10 mg/tab15-30 min4-6 hr
Mo SyrupPO2 mg/mL15-30 min4-6 hr
MSTPO10, 30, 60 mg1-2 hr8-12 hr
KapanolPO20, 50, 100 mg1-2 hr24 hr
Morphine SCSC10 mg/mL<5 min3-6 hr
Morphine IVIV10 mg/mL<5 min3-6 hr
Fentanyl Patch12, 25, 50, 100 µg/hr12-24 hr48-72 hr
Fentanyl IVIV10, 50 µg/mL<1 min1-2 hr
🔄Opioid Conversion Ratios▼
Tramadol IV
→
Tramadol PO ×1.5
Tramadol PO
→
Morphine PO ÷5
Codeine PO
→
Morphine PO ÷10
Morphine PO
→
Morphine IV/SC ÷3
Morphine PO
→
Fentanyl ÷100 (mg→µg)
Morphine PO 60 mg/day
→
Fentanyl patch 25 µg/hr
⚠️
ระวัง unit mg vs µg — Morphine PO:Fentanyl = 100:1
🩺Renal Dose Adjustment▼
GFR (mL/min)MorphineFentanyl
>50100%100%
10–5050-75%75-100%
<10 ESRDไม่แนะนำ50%
ℹ️
Fentanyl ใช้ได้ใน renal/liver impairment และท้องผูกน้อยกว่า morphine
📐การปรับยา Morphine — Titration▼
  • Frail / elderly / ตับไตบกพร่อง → ลด dose 50%
  • ESRD GFR <15 → ลด dose 75%; ขนาดต่ำสุด ≥4-8 mg/day
  • BTP >3 ครั้ง/วัน → Old ATC + Old BTP = New ATC + New BTP (10-20% ของ New ATC)
  • ปวดปานกลาง PS 4-6 → เพิ่ม 30-50%
  • ปวดรุนแรง PS 7-10 → เพิ่ม 50-100%
  • Stable pain → เปลี่ยนเป็น Morphine MR (MST/Kapanol)
  • ไม่มี maximum dose ของ strong opioids
  • ห้ามหักบด MST — ใช้ Kapanol สำหรับ NG tube เบอร์ 14-16
ผลข้างเคียง Morphine
ผลข้างเคียงแนวทาง
ท้องผูกให้ยาระบายทุกราย ตลอดการใช้ยา
ง่วงซึม2-3 วันแรก อาจลด 25%
คลื่นไส้/อาเจียนดีขึ้นใน 1 สัปดาห์ ให้ antiemetic ร่วม
คันAntihistamine
Urinary retentionลดขนาดยา
Deliriumลด 30% หรือให้ haloperidol/risperidone
🩹Fentanyl Patch▼
⚠️
ใช้เฉพาะเมื่อ คุมปวดได้คงที่แล้ว — ออกฤทธิ์ช้า ประเมินหลังแปะ 48-72 ชม.
  • หลังแปะ ลด morphine 50% ใน 12 ชม.แรก → หยุดเมื่อครบ 12 ชม.
  • ตำแหน่ง: หน้าอกบน, ต้นแขน, ต้นขา, เอว (ไม่แปะบนกระดูก)
  • ระวัง: ไข้/อักเสบ → ดูดซึมมากกว่าปกติ
  • ตัดครึ่งแผ่นได้ เก็บส่วนที่เหลือใช้ภายหลัง
  • ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยกลับบ้าน
➕Adjuvant Drugs▼
Neuropathic Pain
ยาขนาดหมายเหตุ
Nortriptyline10 mg hs → +10 mg/1-2 wk
Max 75 mg/day		นิยมกว่า amitriptyline
Gabapentin300 mg/day → 300 mg TID
Max 1,800 mg/day		Elderly: 100 mg/day
ESRD: 100 mg วันเว้นวัน
Pregabalin75 mg BID → Max 300 mg BIDSwitch: dose = gabapentin ÷ 6
Corticosteroid — Dexamethasone
ข้อบ่งชี้Dose
Raised ICP16 mg/day
Neuropathic pain (รุนแรง)4-8 mg/day
Liver capsule stretch4-8 mg/day
ℹ️
ให้ช่วงเช้า ลดขนาดให้น้อยที่สุดที่ได้ผล พิจารณา PPI ติดตาม blood sugar
🫁 Dyspnea / Breathlessness
แนวทางการให้ยารักษาภาวะหายใจหอบเหนื่อยลำบากในผู้ป่วยประคับประคองและระยะสุดท้าย
💨Episodic Dyspnea (กินยาไม่ได้)▼
สถานการณ์ยา & ขนาด
ใช้ regular opioid อยู่แล้วใช้ขนาด BTP เดิม IV
Opioid-naïveMorphine 2 mg IV prn q 2 hr
ตับ/ไตวาย: Fentanyl 25 µg IV prn q 1 hr
prn >3 ครั้ง/วันเปลี่ยนเป็น continuous drip หรือ ATC
🔴Persistent Dyspnea — Morphine Drip▼
ขั้นตอนคำสั่งยา
LoadingMorphine 2-3 mg IV push
Drip เริ่มต้น0.5-1 mg/hr IV drip
BTP ระหว่าง dripMorphine 1-2 mg IV prn q 15 min
หรือ Fentanyl 25 µg IV prn q 15 min
ปรับ rateทีละ 0.5-1 mg/hr ทุก 30-60 min (หลัง purge 3 ครั้งไม่ดีขึ้น)
⚠️
ปรับ BTP ก่อน แล้วค่อยปรับ rate — เพิ่ม rate เร็วเสี่ยง overdose
ตับ/ไตวาย → Fentanyl
Fentanyl 25 µg IV push → drip 10 µg/hr ปรับ +5-10 µg/hr q 15-60 min
😴Palliative Sedation (ปรึกษาศูนย์บริรักษ์)▼
🔴
ต้องพูดคุยกับผู้ป่วย/ญาติ + เซ็น informed consent ก่อน
Midazolam1-2 mg IV/SC prn q 1-2 hr → drip 0.5 mg/hr
ปรับเพิ่มครั้งละ 0.5 mg q 1 hr
💡Oxygen & HFNC▼
  • ให้ O₂ เมื่อ SpO₂ <92%; nasal cannula ทนได้ดีกว่า mask
  • HFNC: ปรับ FiO₂ ตาม target SpO₂, ปรับ flow ตามความเหนื่อย
  • เมื่อดีขึ้น เปลี่ยนเป็น O₂ cannula/mask
  • HFNC ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยกลับบ้าน
🧠 Delirium
แนวทางการให้ยาในภาวะ Delirium ในผู้ป่วยประคับประคอง
📋สาเหตุ — DELIRIUM Mnemonic▼
Dehydration / Dementia / Deoxygenation Electrolyte imbalance Liver impairment Infection / Illness / Injury / Immobility Renal / Raised ICP Urinary retention / Constipation Medication / Multiple drugs
💊Sedation Undesirable▼
ยาขนาดหมายเหตุ
Haloperidol1st0.5-1 mg PO hs/BID หรือ 0.25-0.5 mg PO/SC prn q 1 hrMax 10 mg/24hr
Lorazepam
alcohol withdrawal		0.5-1 mg PO/SC—
Midazolam2-5 mg SC q 1-2 hr—
Diazepam5 mg PO/rectal q 8-12 hr—
🔴Agitated Delirium — Sedation Beneficial▼
ยาขนาดSE / หมายเหตุ
Quetiapine12.5-25 mg PO prn q 6 hrOrthostatic hypotension
Olanzapine2.5-5 mg PO/SL OD หรือ BIDกระตุ้น delirium ได้มากกว่า
Risperidone0.25-1 mg PO q 12-24 hr (max 4 mg/day)Extrapyramidal >6 mg/day
Levomepromazine12.5-25 mg PO/SC q 6-8 hr>2 doses/24hr → ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
🚨Acute Violent / Aggressive▼
Haloperidol1.5-5 mg SC/IM ซ้ำได้หลัง 20-30 min
<2 mg IV ได้; dose สูง → Torsades de Pointes ตรวจ EKG
🚫
Avoid antipsychotics ใน Parkinson's / Dementia with Lewy bodies
🔔 Death Rattle
เสียงดังครืดคราดในลำคอในผู้ป่วยระยะสุดท้าย — ไม่ทำให้ airway obstruction และไม่ใช่สาเหตุการเสียชีวิต
💊Anticholinergics (Pharmacological)▼
ลำดับยาขนาดหมายเหตุ
1stHyoscine butylbromide
Buscopan		20-40 mg SC prn q 4 hr
Max 300 mg/24hr		ไม่ข้าม BBB — CNS SE น้อย
2ndGlycopyrrolate0.2-0.4 mg SC prn q 4-6 hrลด 50% ใน ESRD
3rdScopolamine0.4-0.6 mg SC q 4-6 hrSedative; หลีกเลี่ยงใน ESRD
—Atropine 1% eye drops
off-label SL		1-4 drops SL q 2-4 hr0.5 mg/drop; ยังไม่มีหลักฐาน
⚠️
SE: ปากแห้ง, ปัสสาวะค้าง, ตาพร่า, สับสน — O₂ ไม่มีประโยชน์ใน pulmonary congestion
🛏️Non-pharmacological▼
  • ลดหรือหยุด IV fluids
  • ให้จิบน้ำถ้ายังตื่นรู้และกลืนได้
  • ทำความสะอาดช่องปาก
  • จัดท่าตะแคงข้างที่มีพยาธิสภาพลง
  • หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะ (กระตุ้นเสมหะมากขึ้น)
🟤 Constipation
แนวทางการให้ยารักษาอาการท้องผูกในผู้ป่วยประคับประคอง
⚠️
เมื่อเริ่ม opioids ต้องให้ยาระบายทุกวัน — ไม่แนะนำ bulk-forming เพราะเสี่ยง gut obstruction
💊ยาระบายตามสถานการณ์▼
Clinical Situationยา & ขนาดหมายเหตุ
Soft bulkyBisacodyl 5-20 mg hs
Senna 15 mg hs → 30 mg BID
Sodium picosulfate 5-10 mg hs
Lactulose 30-60 mL/day
MOM 30-60 mL hs		Avoid stimulants ถ้ามี colic
Colon full, no colicSenna + Docusate—
ColicMacrogols (PEG) 1 sachet → 2-3/dayต้องดื่มน้ำเพียงพอ
Hard dryDocusate sodium 200-500 mg/day—
Hard, full rectumBisacodyl/Senna + Docusate
2nd: Macrogols 2-3/day
3rd: Suppo, Enema		—
Fecal ImpactionArachis oil enema ข้ามคืน + Phosphate enema เช้า
2nd: Macrogols 8 sachets/1L ใน <6 hr		แพ้ถั่ว → ห้ามใช้ Arachis oil
🤢 Nausea & Vomiting
แนวทางการให้ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ตามกลไกสาเหตุ
💊ยาตามสาเหตุ▼
สาเหตุยาที่เลือก
Chemical / Metabolic
Opioids, uremia, chemo		Haloperidol 0.5-1.5 mg PO / 0.5-1 mg SC OD
Metoclopramide 10 mg QID PO/SC
Ondansetron 4 mg PO/SC BID
Motility disorder
Partial obs, gastroparesis		Domperidone 10 mg TID PO
Metoclopramide 10-20 mg QID / 30-80 mg CSCI
Dexamethasone 4-8 mg OD
Raised ICP / Vestibular
Headache, vertigo		Cyclizine 25-50 mg PO/SC TID
Dexamethasone 8 mg OD
หูชั้นใน: Cinnarizine 30 mg → 15 mg TID
Gastric irritationRanitidine 150 mg BID / PPI
Mixed / UnclearMetoclopramide 30-80 mg/24hr CSCI
Levomepromazine 3-6 mg BID PO / 5-15 mg/24hr CSCI
+ วิตกกังวล: Lorazepam 0.5-1 mg / Diazepam 2-5 mg
🚫
Metoclopramide ห้ามใน mechanical bowel obstruction / colic, ห้ามใช้ร่วม cyclizine/antimuscarinic
🔴 Gut Obstruction
แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Gut Obstruction ในผู้ป่วยประคับประคอง
⚖️พิจารณาผ่าตัด▼
✅ ผ่าตัดได้
  • แก้ไขด้วยผ่าตัดได้
  • Prognosis >12 สัปดาห์
❌ ข้อห้าม
  • Carcinomatous peritonei
  • Prognosis <12 สัปดาห์
  • Poor performance status
  • Massive ascites
🟡Functional / Partial Obstruction▼
ยาขนาดหมายเหตุ
Dexamethasone8-16 mg/day IM/IV/SCประเมิน 5-7 วัน ลด dose เมื่อดีขึ้น
Metoclopramide30-120 mg/24hr CSCIห้ามใน complete obstruction / colic
🔴Complete Obstruction — NPO▼
🚫
NPO เสมอ — หยุด prokinetics, stimulant laxatives
ยาขนาดจุดประสงค์
Octreotide150-200 µg SC q 8 hrลด GI secretions
Cyclizine75-150 mg/24hr CSCI + 25-50 mg prn q 4-6 hrMax 200 mg/24hr
Haloperidol0.5-1.5 mg SC hs/CSCI + 0.5 mg prn q 2 hrMax 5 mg/24hr ร่วมกับ cyclizine
Levomepromazine5-25 mg SC hs + 5 mg prn q 2 hrMax 25 mg/24hr
Hyoscine butylbromide
colic		60-120 mg/24hr CSCIลด smooth muscle spasm
🩸 Bleeding Management
แนวทางการให้ยารักษาอาการเลือดออกในผู้ป่วยประคับประคอง
🚨Massive Terminal Hemorrhage▼
🔴
สื่อสารกับผู้ป่วย/ครอบครัวล่วงหน้า — ใช้ผ้าสีเข้มกดห้ามเลือด, ห่มผ้าให้ผู้ป่วย
ยาขนาดRoute & Onset
Midazolam10 mg bolusIV <5 min / SCSLIM 5-15 min
Diazepam10 mg IV หรือ 10 mg rectalIV / PR
Ketamine150-250 mg IV / 500 mg IMNMDA antagonist
🩹Minor Bleeding — Skin & Mucosa▼
วิธีการ / ยารายละเอียด
Tranexamic acid ผ้าก๊อซแช่ TXA 500 mg/5 mL × 10 mL กดเลือดออก
Tranexamic acid บ้วนปาก5% TXA 10 mL บ้วน 4 ครั้ง/วัน
Tranexamic acid PO/IV1.5 g → 1 g TID PO หรือ 500 mg IV TID
Sucralfateละลาย 2 g / 10 mL บ้วนปาก 2 ครั้ง/วัน
Adrenaline 1:1000ผ้าก๊อซชุบกดห้ามเลือด
💨Respiratory Tract Bleeding▼
  • นอนตะแคง ข้างที่เลือดออกลง
  • Nebulized adrenaline: 1 mL 1:1000 + 4 mL 0.9%NaCl พ่น 4 ครั้ง/วัน
  • Tranexamic acid ตามข้างต้น; XRT ช่วยได้ 85%
💨 Cough
แนวทางการให้ยารักษาอาการไอในผู้ป่วยประคับประคอง
💊Pharmacological Treatment▼
ยาขนาดหมายเหตุ
Codeine linctus15-30 mg 3-4 ครั้ง/วันถ้าได้ strong opioid อยู่แล้วไม่จำเป็น
Morphine IR
Opioid-naïve		2.5-5 mg q 4-6 hr
fragile: q 6-8 hr		Start low, go slow
Morphine
จาก codeine		5-10 mg q 4 hr—
Carbocisteine750 mg TID → BIDลด sputum viscosity; หยุด 4 สัปดาห์ถ้าไม่ได้ผล
0.9% NaCl nebulize2.5-5 mL q 4 hr prnwet cough
🎯การรักษาตามสาเหตุ▼
สาเหตุการรักษา
MalignancyXRT / Corticosteroid
Cardiac failure / Pulmonary edemaDiuretics / ACEI
PneumoniaAntibiotics
Asthma / COPDBronchodilators / Steroids / Carbocisteine
EffusionDrainage
ACEI-inducedหยุดยา
〰️ Hiccup (Persistent)
แนวทางการให้ยารักษาอาการสะอึกที่คงอยู่นานในผู้ป่วยประคับประคอง
💊ยาตามสาเหตุ▼
สาเหตุยาขนาด
Gastric stasis / GERDPeppermint water
Metoclopramide
Domperidone / PPI		10 mL PO prn
10 mg TID
10 mg TID
Diaphragmatic / PhrenicBaclofen
Gabapentin
Nifedipine		5-20 mg prn q 8 hr
มาตรฐาน
5-20 mg prn q 8 hr (ระวัง hypotension)
Systemic / MetabolicHaloperidol0.5-1 mg PO prn q 8 hr → 1-3 mg hs
CNS / MeningealGabapentin / Baclofenมาตรฐาน
Hepatic / MediastinalDexamethasone4-8 mg PO ช่วงเช้า
💡Non-pharmacological▼
  • จิบน้ำเย็นหรือกลืนน้ำแข็งบด
  • หายใจในถุงกระดาษ (hyperventilation)
  • เขี่ยเพดานอ่อนด้วยไม้พันสำลี
🍽️ Loss of Appetite / Anorexia
แนวทางการให้ยารักษาอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยประคับประคอง
⚠️
ยาให้ประโยชน์ชั่วระยะหนึ่ง มีผลข้างเคียง — แจ้งผู้ป่วยก่อนสั่งยาทุกครั้ง
💊Appetite Stimulants▼
ยาขนาดSE / หมายเหตุ
Dexamethasone4-8 mg/day PO ช่วงเช้า
หรือ Prednisolone 10-30 mg/day		ออกฤทธิ์เร็ว ผลลดใน 3-4 สัปดาห์
ให้ PPI; ติดตาม blood sugar
Megestrol acetate160 mg/day PO ประเมิน 2-3 สัปดาห์
Max 800 mg/day		ลดยาช้าๆ ถ้าใช้ >3 สัปดาห์
SE: thromboembolism, fluid retention
Metoclopramide / Domperidone10 mg TID ก่อนอาหาร 30 minอิ่มเร็ว / gastroparesis
Mirtazapine—ข้อมูลจำกัด